A medida que los países pasan de ingresos bajos a medianos, experimentan grandes cambios en la composición del gasto público y privado en salud. Una de las razones del cambio en el financiamiento son los criterios de elegibilidad para la asistencia al desarrollo en condiciones concesionarias: la ayuda externa comienza a disminuir después de que los países ingresan en países de ingresos medios. Esto es evidente a partir de una instantánea de los gastos en salud en todo el espectro de ingresos, que se utiliza para representar lo que le sucede a un país a medida que aumenta su ingreso per cápita. La Figura 1 muestra los gastos en salud por fuente para los países organizados de menor a mayor PIB per cápita en el año 2015; Los gráficos de 2000, 2005 y 2010 son similares. Las líneas verticales negras marcan los umbrales del ingreso nacional bruto (INB) per cápita para ingresos bajos, medianos bajos, medianos altos y altos, revisados anualmente por el Banco Mundial .
Gran parte de la caída en el financiamiento externo para la salud ocurre durante el ingreso medio-bajo, es decir, el ingreso nacional bruto per cápita entre aproximadamente $ 1,000 y $ 4,000. Para cuando un país en desarrollo tenga un ingreso per cápita de $ 5,000, debería esperar poca o ninguna asistencia para la atención médica del exterior (el segmento verde oscuro en la Figura 1).
El otro cambio durante la fase de ingresos medianos bajos es la proporción de la atención médica financiada por el gasto público, que aumenta de aproximadamente una quinta parte a más de una tercera parte de los costos totales de salud (en verde claro). Sigue aumentando en los ingresos medianos altos. En el momento en que un país es una economía de ingresos altos (un ingreso nacional bruto per cápita de más de $ 12,500), esta proporción es aproximadamente la mitad.
La importancia relativa de los otros dos componentes del financiamiento de la atención de la salud — acuerdos privados (en amarillo en la Figura 1) y gastos de bolsillo (en azul) — se mantiene prácticamente sin cambios durante los ingresos medios. De hecho, la proporción del gasto sanitario privado a través de planes de seguro es prácticamente la misma en los países de ingresos bajos, medianos y altos.
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Así es como cambia la composición del financiamiento de la atención médica cuando un país alcanza ingresos medianos bajos. ¿Qué pasa con las cantidades reales? La Figura 2 muestra el gasto en salud per cápita para todos los países de ingresos medianos bajos (PIBM) en 2015 ordenados de menor a mayor PIB per cápita. El gasto externo en salud per cápita se mantiene esencialmente en alrededor de $ 20, por lo que cae alrededor de un 75 por ciento en relación con los ingresos. El gasto público per cápita y el gasto de bolsillo se multiplican por seis, superando el aumento de los ingresos. Los gastos de bolsillo siguen siendo más altos que el gasto en salud pública nacional en los ingresos medianos bajos; Las reducciones en la importancia del gasto de bolsillo en realidad ocurren mucho después de que un país alcanza el estatus de economía avanzada.
En resumen, los hechos estilizados son que durante la transición a los ingresos medios, los aumentos en el gasto público interno comienzan a reemplazar la asistencia para el desarrollo extranjera, y los aumentos del gasto público para reemplazar el gasto de bolsillo solo en las economías de ingresos altos. La pregunta que debería preocupar a los responsables de la formulación de políticas, las agencias de desarrollo y los donantes es si esto se puede cambiar y cómo. Dicho de otra manera, ¿pueden los gobiernos de los países de ingresos medios pagar más y estimular el crecimiento de acuerdos privados fiables y menos regresivos?
Las políticas de transición de diferentes donantes multilaterales y bilaterales varían ampliamente. Las condiciones de elegibilidad para la ayuda varían según los donantes en función de parámetros como la incidencia de enfermedades, las tasas de cobertura y otras características del sistema de atención médica. Pero el límite generalmente se activa cuando un país pasa a ser de ingresos medianos bajos. A medida que los donantes comiencen a irse, se espera que los gobiernos de países de ingresos bajos y medianos comiencen a financiar los programas de salud por sí mismos. Esto significa movilizar más impuestos y contribuciones, para compensar la disminución del financiamiento mediante donaciones y para atender más préstamos del gobierno.
Análisis previo por el Centro para el Impacto de las Políticas en la Salud Global de la Universidad de Duke ha documentado que el incremento de impuestos y contribuciones en la transición de los niveles de ingresos bajos a medianos altos es pequeño. Si bien el PIB per cápita promedio de una economía típica de ingresos medianos altos es casi el triple que el de un país de ingresos medianos bajos promedio, la relación promedio de impuestos y contribuciones al PIB aumenta en solo 4 puntos porcentuales. El análisis también sugiere que los aumentos en la ayuda externa están asociados con una menor movilización de ingresos en los países de ingresos bajos y medianos bajos. Los gobiernos y los donantes deben preocuparse cuando el financiamiento externo se estructura inadvertidamente para debilitar esfuerzos de movilización de recursos internos. El resultado es que los gobiernos de LMIC a menudo no tienen suficiente dinero ni capacidad.
Este problema no ha pasado desapercibido. En 2000, por ejemplo, los líderes de la Unión Africana prometió dedicar el 15 por ciento del gasto público al sector salud. Utilizando esto como punto de referencia, la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos se quedan cortos. En promedio, los países de ingresos bajos y medianos con ingresos más altos gastan casi cuatro veces más que los países más pobres, pero puede haber grandes diferencias entre países con ingresos per cápita similares. En nuestro trabajo actual, estamos analizando más de cerca seis países que abarcan el espectro de ingresos medianos bajos: Kenia, Myanmar, Ghana, India, Nigeria y Sri Lanka (ingresos medianos altos desde 1 de julio de 2019 ).
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Aún es un tema de debate si los cambios estructurales en el gasto público que vemos son buenos o malos para las personas en los países de ingresos medios. La proporción persistentemente alta de gastos de bolsillo durante la transición de ingresos medios sugiere que hay mucho margen de mejora. La protección del riesgo financiero es una alta prioridad en el progreso hacia la atención médica universal. La pregunta es cómo los países en desarrollo pueden implementar sistemas que sean sólidos frente a los déficits en la cobertura y el financiamiento, la salida de donantes, las enfermedades cambiantes y la evolución demográfica.
El Centro para el Impacto de las Políticas en la Salud Global de la Universidad de Duke se está asociando con grupos de expertos y universidades en África subsahariana y el sur de Asia para comprender mejor el financiamiento y la prestación de servicios de salud en países en diversas etapas de transición desde el financiamiento de donantes. La investigación tiene como objetivo desenredar la problemas interconectados en enfermedades, demografía, asistencia para el desarrollo y finanzas nacionales (las 4D) en seis países y evaluar su preparación para pasar del apoyo de los donantes a las finanzas nacionales. Algunas de las preguntas que intentamos responder:
Planeamos informar nuestros resultados en una serie de publicaciones en este blog.