Inscripción retroactiva: una forma viable de llevar la inscripción automática al mercado individual
Durante la última década, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) ha aumentado drásticamente la proporción de estadounidenses con cobertura de seguro médico, pero 30 millones de personas siguen sin seguro . Como se muestra en el Anexo 1, millones de personas no están aseguradas porque el mosaico de la póliza actual las deja inelegibles para recibir asistencia de cobertura. Al mismo tiempo, la mitad de las personas sin seguro son elegibles para recibir cobertura a través de Medicaid o son elegibles para recibir asistencia financiera para comprar cobertura en el Mercado de seguros médicos.
Eso significa que ayudar a las personas a beneficiarse de los programas para los que son elegibles podría tener un impacto significativo en la proporción de estadounidenses con cobertura médica, haciendo que la idea de la inscripción automática en la cobertura sea atractiva. en todo el espectro político . Esta publicación explora un enfoque retroactivo para la inscripción automática en un seguro médico privado y describe características análogas en otros programas sociales para ilustrar por qué un enfoque retroactivo sería políticamente factible.
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¿Qué es la inscripción retroactiva?
Por lo general, cuando pensamos en la inscripción en programas de seguro médico público, imaginamos que las personas brindan información, reciben una determinación de elegibilidad y luego se inscriben en (y, cuando corresponda, pagan las primas) la cobertura que pagará los servicios de atención médica que reciben en el futuro. . Esto generalmente requiere la participación activa y prospectiva del afiliado, ya que no existe ningún otro mecanismo para obtener la información necesaria ni forma de cobrar las primas sin la participación del individuo. Un enfoque retroactivo es diferente. Las personas que de otro modo no tienen seguro pueden considerarse cubiertas por un producto de seguro que pagará las reclamaciones por los servicios de atención médica que reciban. Luego, en algún momento futuro, se puede evaluar su elegibilidad y contabilizar retroactivamente y se puede cobrar cualquier prima aplicable. Bajo este enfoque, las personas tienen los beneficios de un seguro médico (acceso al sistema de atención médica y protección financiera en caso de una enfermedad grave) durante el período en el que, de otro modo, no hubieran estado asegurados. Y esos beneficios se pueden proporcionar sin que el individuo realice ninguna acción prospectiva.
El ejemplo del período de cobertura retroactivo de Medicaid
Un enfoque retroactivo de la inscripción puede parecer inusual al principio, pero es una característica del panorama actual de las políticas de salud, específicamente en Medicaid. Cuando una persona se inscribe por primera vez en Medicaid, el programa generalmente brinda cobertura para los servicios médicos recibidos en el tres meses antes hasta el momento en que presentaron su solicitud de cobertura de Medicaid. Eso significa que si una persona elegible para Medicaid se presenta ante un proveedor de atención médica que necesita atención, el proveedor puede brindar servicios mientras trabaja para que la persona se inscriba en la cobertura de Medicaid y luego se le pague por esos servicios durante el período de cobertura retroactiva.
Este es un aspecto importante de Medicaid que representa una parte significativa del gasto del programa. Según una estimación (pre-ACA), aproximadamente 5 por ciento del gasto de Medicaid ocurre durante el período de cobertura retroactiva. Del mismo modo, un 2016 análisis de los datos de un estado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid indica que alrededor del 14 por ciento de los beneficiarios tienen reclamos durante el período de cobertura retroactiva con un promedio de $ 1,561 por persona. En los estados y grupos de elegibilidad donde los beneficios de Medicaid son proporcionados por organizaciones de atención administrada, la cobertura retroactiva generalmente se maneja fuera del sistema de atención administrada, y el estado paga las reclamaciones sobre la base de una tarifa por servicio.
Como resultado, las personas que son elegibles para Medicaid con cobertura retroactiva tienen una cantidad significativa de protección de seguro incluso cuando no están inscritas. En su mayoría, están aislados de la exposición financiera en caso de un evento médico importante y, por lo general, pueden acceder a la atención si se enferman. Ciertamente, existen importantes beneficios individuales de la inscripción afirmativa, incluido un mejor acceso a la atención primaria y una menor preocupación por posibles facturas médicas. La inscripción también facilita la coordinación de la atención y los apoyos de gestión de la atención que pueden conducir a una mayor calidad y menores costos. No obstante, debido al período de cobertura retroactiva, los no asegurados elegibles para Medicaid todavía tienen una cantidad significativa de seguro, incluso sin una tarjeta de seguro.
Llevando la inscripción retroactiva al mercado individual
Este mismo principio podría adaptarse al mercado individual, pero con importantes modificaciones. El problema más importante es la selección adversa: un enfoque retroactivo de la inscripción permite a las personas, casi por definición, esperar hasta que se enfermen antes de inscribirse en la cobertura. Esto no es un problema en Medicaid ya que las personas deben, como máximo, solo primas nominales que no son una fuente significativa de financiamiento del programa. Pero para que la inscripción retroactiva funcione en el mercado individual, necesitamos una estrategia para garantizar que las personas contribuyan al costo de la cobertura incluso cuando están saludables. Dicho de otra manera, dado que la inscripción retroactiva garantiza que las personas tengan la protección financiera del seguro incluso si aún no se han inscrito, debe garantizar que las personas contribuyan al costo de ese beneficio.
Como se indica en otra parte , un enfoque sería crear un plan de respaldo que brindara cobertura a las personas que de otro modo no estarían aseguradas. Todas las personas que no tienen seguro y no son elegibles para Medicaid se considerarían cubiertas por el respaldo, sin que se requiera ninguna acción. Cuando las personas declaran sus impuestos cada año, pagarían una prima ajustada por ingresos por los meses que estuvieron cubiertos por el respaldo, equivalente a la prima ajustada por ingresos que habrían pagado para obtener un seguro de bajo costo si se hubieran inscrito afirmativamente en el mercado individual. En particular, este enfoque funcionaría de manera más eficaz si la asistencia financiera para la cobertura del mercado individual se hiciera más generosa de lo que es hoy, de modo que las primas para el plan de respaldo y para la inscripción afirmativa fueran más bajas que según la ley actual.
Esta prima del plan de respaldo se pagaría independientemente de si la persona accedió o no a la atención médica a través del respaldo. El plan de respaldo se consideraría parte del grupo de riesgo de mercado individual y participaría en el ajuste de riesgo.
Cuando las personas con cobertura de respaldo necesitan atención médica, el respaldo funcionaría como cualquier otro plan de seguro, pagando reclamos y proporcionando administración de utilización y coordinación de la atención. El costo compartido se estructuraría como un diseño de plan catastrófico, con todo el tratamiento, excepto los servicios de alto valor y la atención preventiva, sujetos a un deducible, que podría ajustarse a los ingresos.
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Debido a que el backstop cubriría a las personas que no han tomado ninguna decisión afirmativa sobre su cobertura de salud, necesitaría un mecanismo para establecer un monto de pago por los servicios recibidos de cualquier proveedor donde un individuo cubierto por un backstop busque atención. Esto podría incluir exigir a los proveedores que acepten una tarifa específica fuera de la red, al menos para los servicios de emergencia o potencialmente para el conjunto completo de beneficios de salud. En este sentido, el plan de respaldo funcionaría como una opción pública y podría operarse junto con un nuevo plan público en el mercado individual. También se podría imaginar limitar el respaldo a la cobertura de reclamos solo por un período corto, como 30 días, después del cual el individuo debería seleccionar afirmativamente (o ser asignado a) un plan de mercado individual tradicional.
Otros beneficios públicos incluyen características similares al plan Backstop
Algunos pueden argumentar que la inscripción retroactiva a través de un plan de respaldo sería simplemente un cambio de nombre del mandato individual de la ACA y, por lo tanto, compartiría la toxicidad política del mandato. Y este enfoque tiene algunas similitudes con el mandato de la ACA: sería operado a través del sistema tributario como una herramienta para reforzar la sostenibilidad de un grupo de riesgo calificado por la comunidad.
Pero se pueden encontrar mejores analogías que el mandato individual fuera de las políticas combativas del cuidado de la salud. En aspectos importantes, el plan de respaldo es similar a programas como el seguro de desempleo y el sistema de compensación para trabajadores. En esos casos, los formuladores de políticas han determinado que los trabajadores deben tener un beneficio de seguro específico, por lo que a toda la población cubierta se le cobra una prima por la cobertura. En particular, en ambos programas, las contribuciones a la cobertura de los trabajadores se realizan automáticamente (a través de los impuestos sobre la nómina del empleador para el seguro de desempleo y las primas pagadas por los empleadores para la compensación de los trabajadores) y los trabajadores pasan por una inscripción formal en el momento en que necesitan acceder a los beneficios, en de la misma manera que el plan de respaldo cobraría las primas a través del proceso de declaración de impuestos e inscribiría a las personas en el momento en que acceden a los servicios de atención médica.
Ciertamente, existen diferencias entre estos ejemplos y la inscripción retroactiva en un plan de seguro médico de respaldo. El seguro médico es un beneficio mucho más costoso y, a diferencia de la base muy amplia para el seguro de desempleo y la compensación para trabajadores, el plan de respaldo cubriría solo el segmento reducido de personas que de otra manera no estarían aseguradas. La inscripción de seguro médico retroactivo, como se establece aquí, también presentaría una competencia directa a nivel individual entre los planes privados y la opción de respaldo, que no es una característica de los otros beneficios. No obstante, así como el ejemplo del período de cobertura retroactiva de Medicaid demuestra que nuestro sistema de atención médica actual podría adaptarse al enfoque del plan de respaldo, la existencia del seguro de desempleo y la compensación para trabajadores deja en claro que este enfoque es políticamente viable.
De hecho, la inscripción retroactiva en la cobertura de respaldo podría canalizar muchos de los impulsos políticos que están animando la conversación sobre los próximos pasos en la reforma de salud. Quizás lo más importante es que el plan de respaldo representa un camino hacia una cobertura verdaderamente universal que no interrumpiría directamente las opciones de cobertura existentes. Dado nuestro mosaico actual de fuentes de cobertura, la población de personas sin seguro cambia constantemente: un análisis de datos de 2012 mostró que el 5 por ciento de las personas sin seguro tenía cobertura solo un mes antes y el 20 por ciento tenía cobertura cinco meses antes. Ningún sistema que se base en una acción discreta para iniciar la inscripción puede mantenerse al día con este grado de abandono y brindar universalidad.
La inscripción retroactiva en el backstop solucionaría este problema. Al mismo tiempo, un enfoque retroactivo podría hablar de la oposición de la industria a una opción pública. Específicamente, si bien el respaldo podría introducir una forma de opción pública, también llevaría a un gran grupo de personas relativamente sanas al grupo de riesgo y reduciría drásticamente la carga de atención no compensada de los proveedores de atención médica, lo que podría ser una compensación atractiva para los proveedores. aseguradoras y otras partes interesadas.