Una solución permanente al SGR: el momento es ahora

Presidente Pitts, miembro de alto rango Green: Me complace participar en esta audiencia y los felicito por sumergirse en un tema tan complejo tan temprano en la sesión del Congreso. Este comité tiene la rara oportunidad de reiniciar un proceso bipartidista, que puede lograr dos objetivos importantes a la vez. Puede reemplazar la fórmula de pago para médicos de la Tasa de crecimiento sostenible de Medicare (SGR), deteniendo así la desafortunada práctica presupuestaria de crear un parche temporal costoso en la fórmula cada año. Al mismo tiempo, puede comenzar a introducir gradualmente nuevos incentivos de pago que impulsarán a Medicare y, de hecho, a todo el sistema de prestación de servicios de salud, hacia una prestación de atención de alta calidad y más rentable.





El SGR debe fijarse de forma permanente. La cooperación bipartidista y bicameral puede resolver un problema que todos quieren que se resuelva. La fórmula SGR, con su pendiente 21 por ciento de reducción a los pagos del programa de tarifas de los médicos de Medicare, crea una incertidumbre innecesaria para los proveedores de Medicare. Mantener la fórmula en la ley pero posponer su impacto cada año hace que nuestro proceso legislativo parezca ridículo. Ahora es el momento de dejar de patear este problema y solucionarlo.



La sustitución de la SGR puede adelantar la reforma de pagos. Puede alejar la prestación de atención médica del pago por servicio (FFS), que recompensa el volumen en lugar del valor, y avanzar hacia una mayor calidad y menos desperdicio. El proyecto de ley de los tres comités de 2014 incluyó enfoques prometedores para hacer precisamente eso, especialmente al proponer que las futuras actualizaciones de las tasas de pago de Medicare para los proveedores de tarifas de los médicos dependan de la participación en Modelos de pago alternativos (APM, por sus siglas en inglés) a partir de 2023. proyecto de ley proporciona una buena base que se puede fortalecer. Por ejemplo, mis colegas del Bipartisan Policy Center (BPC) están lanzando dos documentos hoy, que recomiendan acelerar la introducción de pagos más altos para los proveedores que participan en mecanismos de pago alternativos (APM) hasta 2018, y aplicar los incentivos a todos los proveedores de Medicare. Las recomendaciones también incluyen alentar la transición a sistemas organizados de atención al hacer que los hogares médicos centrados en el paciente (PCMH) estén disponibles en todo el país y contarlos como APM. BPC recomienda desarrollar el pago en paquete como un APM para involucrar a especialistas en la reforma de pagos y mejorar la experiencia del proveedor al asociarse con otros proveedores y compartir el riesgo. BPC también recomienda fortalecer las Organizaciones de Atención Responsable (ACO) en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP) mediante la adopción de (1) puntos de referencia prospectivos, (2) atribución prospectiva, (3) un conjunto más pequeño de medidas de calidad más enfocadas en los resultados de salud del paciente, ( 4) un modelo de elección del paciente que involucra mejor a los beneficiarios en su atención, y (5) una vía más viable para asumir el riesgo de gastos y resultados, incluida una transición de los puntos de referencia históricos a los puntos de referencia regionales ajustados al riesgo. [1]



Estos cambios podrían aliviar muchos desafíos con los que los proveedores luchan hoy en día mientras trabajan para implementar nuevos modelos de atención. Por ejemplo, la atribución histórica o posterior a los hechos de los beneficiarios a una ACO dificulta que los proveedores conozcan y rindan cuentas de la población de pacientes que atienden. Restablecer los puntos de referencia de ACO cada período de contrato puede hacer que la tarea de reducir costos y mejorar la calidad continuamente sea demasiado difícil de mantener para los proveedores. La promesa a largo plazo de estos modelos no se hará realidad si las presiones poco realistas de ahorro a corto plazo hacen poco probable que muchos proveedores puedan tener éxito. Todos estos son problemas solucionables que pueden abordarse como parte de la reforma de la SGR.



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La reforma de pagos es todavía un trabajo en progreso con muchos detalles por desarrollar. Sin embargo, el Congreso puede desarrollar una hoja de ruta que brinde a los proveedores más certeza de que vale la pena invertir en la infraestructura necesaria para desarrollar APM y que el futuro de la prestación de atención médica se basa en nuevos modelos de atención. Este tipo de reformas tienen el mayor potencial para cumplir la promesa de una mejor prestación de atención médica y deberían ser el núcleo de cualquier solución de SGR.



BPC no es el único que sugiere fortalecer el proyecto de ley de los tres comités. En noviembre de 2013, varios de mis colegas de Brooking y yo presentamos comentarios al Comité de Finanzas del Senado sobre la propuesta de revocación de la SGR y la reforma de pago de médicos de Medicare. [2] Apoyamos firmemente el impulso básico del proyecto de ley de los tres comités e instamos a reforzarlo en varias dimensiones. Recomendamos desvincular los pagos basados ​​en valor (VPB) de los pagos de tarifa por servicio. Si los pagos de VBP son complementos al pago de FFS de los médicos, corren el riesgo de intensificar el incentivo para aumentar el volumen de servicios en lugar de reducirlo. Instamos a una mayor claridad en la definición de APM elegibles y pagos de bonificación por adelantado para ayudar a los médicos a manejar los costos iniciales de modernizar la forma en que practican. También apoyamos el desarrollo acelerado de APM, introduciendo reformas de pago adicionales, como pagos combinados para atención posaguda, esfuerzos más agresivos para desarrollar y usar medidas de desempeño mejoradas, y entrega de datos de beneficiarios de Medicare más oportunos a los médicos para ayudarlos a rastrear su desempeño. e identificar oportunidades de mejora.



La reforma de la SGR no debe aumentar los déficits futuros. El crecimiento de los costos en la atención médica se ha desacelerado en los últimos años, lo que hace que el gasto en atención médica proyectado parezca menos abrumador que en el pasado. No obstante, el gasto de Medicare con un nuevo modelo de pago sería más alto: alrededor de $ 144 mil millones más en diez años (más si se incluyen los extensores de Medicare) que con la fórmula actual y poco realista de SGR. La reparación del SGR debe pagarse; eso es simplemente un buen presupuesto. El Congreso no debería sentar un mal precedente cediendo a la tentación de renunciar a las reglas de PayGo solo para facilitar la realización de algo tan importante como arreglar el SGR.

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Pagar por SGR también es una oportunidad para encontrar compensaciones que también demuestren una buena política de salud. De las muchas propuestas para reformar la atención médica, debería ser posible reunir un conjunto equilibrado de ahorros suficientes para compensar los costos proyectados a diez años de reemplazar el SGR con pagos que tengan más probabilidades de recompensar el valor de la atención médica.



En febrero de 2014, mis colegas de Brookings y yo ofrecimos una lista de reformas que pensamos que movería la prestación de atención médica hacia un gasto más rentable y proporcionaría ahorros para compensar el costo de derogar y reemplazar el SGR. [3] Estos incluyeron reformar el seguro complementario de Medicare para eliminar la cobertura del primer dólar; crear un deducible único y un límite de desembolso personal para la atención hospitalaria y ambulatoria (Partes A y B) y modificar los copagos de Medicare; el uso de licitaciones competitivas para establecer pagos y mejorar la calidad, comenzando con pruebas de laboratorio; recompensar a los beneficiarios por usar medicamentos genéricos; aumentar la prima de Medicare para las personas de mayores ingresos; pagar por la atención posaguda en el entorno más apropiado para las necesidades del paciente (no necesariamente donde ocurrió la atención aguda); y varios otros.



En noviembre de 2014, el Comité no partidista para un Presupuesto Federal Responsable, en cuya junta sirvo, publicó un lista completa de compensaciones que están diseñados para reducir el gasto en salud y doblar la curva de costos. Estas incluyen muchas propuestas similares, que incluyen fomentar el uso de medicamentos genéricos, modernizar las reglas de participación en los costos de las Partes A y B de Medicare, expandir el uso de pagos combinados; y restringir la cobertura del primer dólar en los planes Medigap. [4]

Al arreglar el SGR y encontrar formas de pagarlo, es importante tener en cuenta el contexto más amplio de la reforma de Medicare; es un programa vital del que dependen millones de personas mayores y personas con discapacidades para recibir atención médica. Debe conservarse, fortalecerse y modernizarse. En 2013, me uní a los ex senadores Pete Domenici, Tom Daschle y Bill Frist en el Bipartisan Policy Center para desarrollar un conjunto de recomendaciones para modernizar el beneficio básico de Medicare y acelerar las reformas de pago y entrega. [5] Incluido en este informe son una variedad de propuestas que creemos que no solo reducirían los costos, o al menos no los aumentarían, sino que también mejorarían el programa de Medicare para los beneficiarios. Permítanme compartir algunos ejemplos:



  • Desarrollamos una reforma presupuestaria neutral del costo compartido de los beneficiarios de Medicare, que combinaría los deducibles de la Parte A y la Parte B, pero también brindaría a todos los beneficiarios una nueva protección contra los costos de bolsillo catastróficos y garantizaría que todos los beneficiarios pudieran ver a un médico por solo un copago, incluso si aún no se ha alcanzado el deducible combinado.
  • Propusimos limitar la cobertura complementaria, expandir las primas relacionadas con los ingresos y luego invertir una parte de los ahorros en brindar nueva asistencia de costos compartidos a los beneficiarios de bajos ingresos que se encuentran cerca de la pobreza. Estos cambios también se relacionan con nuestra propuesta para permitir que los proveedores que participan en APM, o lo que llamamos redes de Medicare, ofrezcan incentivos (como descuentos de costos compartidos de atención primaria) a los pacientes para mejorar la coordinación de la atención, la elección del paciente y el compromiso.
  • Sugerimos formas de crear incentivos más fuertes para que los beneficiarios del Subsidio por bajos ingresos de la Parte D usen medicamentos de alta calidad y menor costo, cuando estén disponibles.

Como dejan en claro estas listas superpuestas, los analistas responsables de políticas de salud no partidistas han trabajado arduamente para identificar reformas que compensarían el costo de la derogación de la SGR y existe una convergencia considerable en sus puntos de vista. No todos los que han respaldado un paquete de compensaciones defenderían todos los componentes individualmente. Recortar el gasto siempre es difícil y se necesitan compromisos para llegar a un acuerdo. Pero debería ser posible que el Congreso acuerde una lista equilibrada de compensaciones que sean coherentes con el avance hacia una entrega más rentable.



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Dicho esto, encontrar suficientes compensaciones será un trabajo pesado y puede resultar imposible encontrar suficientes. En esa situación, una solución semipermanente, como la llamamos mis colegas de Brookings y yo, sería mucho mejor que otro parche de un año.

Una solución semipermanente podría incluir un período de cinco años de estabilidad de pago, que costaría aproximadamente entre 50.000 y 60.000 millones de dólares, y debería combinarse con las reformas estructurales que analizamos anteriormente, dando a los proveedores de programas de tarifas de los médicos incentivos más fuertes para participar en APM y el fortalecimiento de los propios nuevos modelos de pago. Una opción de política que se ha incluido en las propuestas presupuestarias del Congreso demócrata y republicano, así como en las propuestas presupuestarias de la administración, es una expansión de las primas relacionadas con los ingresos para los beneficiarios de Medicare de mayores ingresos. Eso por sí solo podría pagar una solución semipermanente, al tiempo que coloca al sistema de atención médica en un curso de mayor calidad y eficiencia para todos los beneficiarios y contribuyentes.



Señor Presidente y miembros del Comité, nos encontramos en una coyuntura crítica en la atención de la salud. Si bien el crecimiento de los costos ha bajado mucho, hemos experimentado disminuciones similares en el pasado solo para ver otra ronda de rápido crecimiento de los costos detrás. Es absolutamente fundamental que mantengamos el impulso de la reforma de salud demostrando concretamente a los proveedores de atención médica nuestro compromiso de alejarnos de nuestros anticuados modelos actuales de pago de tarifa por servicio en los programas federales. Lo más importante que podemos hacer como gobierno federal es establecer esto como una dirección clara en Medicare, y las propuestas que está considerando ahora pueden llevarnos en esa dirección.



Gracias nuevamente por la oportunidad de compartir mis pensamientos sobre la SGR, la reforma de pagos y nuestro sistema de atención médica. SGR es un problema difícil, pero es una oportunidad aún mayor para el país. Insto a todos los miembros del comité, mayoría y minoría, a trabajar juntos para solucionarlo este año. En nombre de mis colegas de BPC y Brookings, esperamos continuar el diálogo y ayudar en todo lo que podamos.

maría sangrienta y la reina isabel


[1] Centro de políticas bipartidistas , Transición a sistemas de atención organizados , Hogares médicos, paquetes de pago y la función del pago por servicio; y Recomendaciones a corto plazo para mejorar las organizaciones de atención responsable en Medicare. 21 de enero de 2015.

[2] Fontenot y col. Comente sobre la propuesta de revocación de la SGR y la fórmula de pago para médicos de Medicare. The Brookings Institution, 12 de noviembre de 2013. https://www.brookings.edu/research/opinions/2013/11/12-medicare-physician-payment-reform

[3] McClellan, M. Rivlin, A., Fontenot, K. Pago de una corrección de pago permanente o semipermanente de un médico de Medicare. Asuntos de salud. Febrero de 2014. http://healthaffairs.org/blog/2014/02/14/paying-for-a-permanent-or-semi-permanent-medicare-physician-payment-fix/

[4] El Comité de Presupuesto Responsable. El plan de preparación: Pagando por reformas y políticas de extensión. 17 de noviembre de 2014. http://crfb.org/document/prep-plan-paying-reform-and-extension-policies.

[5] Rivlin, A. Frist, B. Domenici, P., Daschle, T. Bipartisan Policy Center. Una receta bipartidista para la atención centrada en el paciente y la contención de costos en todo el sistema. Centro de Políticas Bipartidistas. Abril 2013. http://bipartisanpolicy.org/library/health-care-cost-containment/