Hace cinco o seis años, parecía inevitable una amarga lucha partidista por el futuro de Medicare. El enormemente exitoso programa de seguro de salud para ancianos y discapacitados, que cumple 50 años este año, necesitaba apuntalarse a medida que la enorme población de boom alcanzaba la elegibilidad para Medicare, pero las partes tenían ideas radicalmente diferentes sobre qué hacer.
Los republicanos, encabezados por el entonces presidente de Presupuesto Paul Ryan, propusieron convertir Medicare en un programa de apoyo premium que les da a las personas mayores un subsidio fijo para comprar planes de seguros privados. Contaban con un control estricto del crecimiento del subsidio para reducir los gastos futuros de Medicare. Los demócratas dijeron que el plan Ryan significaría beneficios más tacaños, una explosión de los costos de bolsillo para las personas mayores y el fin de Medicare tal como lo conocemos. Produjeron un video aterrador de una figura parecida a Ryan arrojando a una abuela de rostro dulce por un acantilado. Los demócratas se agacharon para luchar contra cualquier reducción en los beneficios de Medicare, y en su lugar propusieron impuestos más altos para los ricos. Se trazaron las líneas de batalla del partido.
Pero los cañones nunca rugieron. La campaña de Romney Ryan apenas mencionó Medicare, excepto para atacar a los demócratas por recortar Medicare para financiar Obamacare. El Gran Acuerdo presupuestario, que habría requerido decisiones sobre el futuro de Medicare, quedó fuera de la agenda de un congreso paralizado.
Mientras tanto, el rápido cambio está envolviendo a todo el sistema de atención médica, incluido Medicare. La marcada división partidista: republicanos para elegir entre planes privados; Demócratas por el Medicare tradicional: se está erosionando. Los estadounidenses se están acostumbrando a elegir entre planes de salud privados. Millones de personas sin seguro, armadas con subsidios gubernamentales, están eligiendo planes en los intercambios de Obamacare. La Parte D de Medicare, que implica la elección entre planes de medicamentos privados, está funcionando bien. La inscripción en Medicare Advantage, la parte de Medicare que ya financia la elección entre planes privados, ha aumentado al 30 por ciento de los beneficiarios, a pesar de los recortes de sus subsidios. Al mismo tiempo, el Medicare tradicional está cambiando. Pagar a los médicos, hospitales y otros proveedores por cada servicio prestado claramente da como resultado una plétora de servicios, muchos de ellos duplicados o inútiles, y no necesariamente para una atención de mayor calidad o una mejor salud del paciente. No solo Medicare, sino que los pagadores privados están introduciendo reformas de pago (Organizaciones de atención responsable (ACO), pagos combinados, etc.) que recompensan a los grupos de proveedores por trabajar juntos para mantener a los pacientes saludables y reducir los costos. Incluso el congreso paralizado aprobó un proyecto de ley bipartidista (la corrección doc) que allanó el camino para las reformas de pago en Medicare.
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Un escenario emergente para el futuro de Medicare podría involucrar la convergencia de vías paralelas. Una vía se basaría en las fortalezas de Medicare Advantage, utilizando licitaciones competitivas, medidas de calidad mejoradas y opciones de los consumidores en intercambios fáciles de usar para reducir costos y mejorar los resultados de salud en áreas donde los planes de MA pueden competir eficazmente sin subsidios. La segunda vía utilizaría reformas de pago para reducir los costos y mejorar los resultados de salud en el Medicare tradicional, incluida la concesión de incentivos a los beneficiarios para que se inscriban en Organizaciones de Atención Responsable que aceptaron el riesgo y recibieron pagos capitados. Si ambas vías tuvieran éxito en mejorar los resultados de salud y la eficiencia de la prestación, eventualmente podrían converger. Los beneficiarios de Medicare, tal vez consumidores de atención médica de todas las edades, tomarían decisiones bien informadas entre las organizaciones integradas de atención médica. Algunos de estos serían administrados por aseguradoras y otros por grupos de proveedores que aceptaran riesgos similares a los de los seguros, pero todos se esforzarían por mantener a sus afiliados lo más saludables posible a cambio de un pago per cápita periódico.
En un documento titulado ¿Podría mejorar la elección y la competencia en Medicare Advantage ser el futuro de Medicare? , mi ex colega, Willem Daniel y yo exploramos cómo las reformas en Medicare Advantage (MA) podrían hacer avanzar este escenario. Actualmente, Medicare a menudo paga a los planes MA más de lo que cuesta entregar el paquete de beneficios de Medicare y cumplir con los estándares de calidad. Si los pagos se establecieran mediante licitaciones competitivas en intercambios fáciles de usar que proporcionaran información confiable sobre la calidad y los resultados de salud, los clientes de MA, así como los contribuyentes, podrían disfrutar de un valor más alto que el que obtienen con el sistema actual. El Medicare tradicional estaría ahí para aquellos que lo prefirieran. A esto lo llamamos Plan Uno.
Incluso el Plan Uno requeriría resolver problemas políticos difíciles. Primero, la experiencia ha demostrado que los planes de MA compiten bien en áreas de mayor costo, principalmente urbanas, pero no en áreas de bajo costo, en su mayoría escasamente pobladas. Sin los subsidios en las áreas de bajo costo, los beneficios de la competencia se limitarían en gran medida a áreas más pobladas y de mayor costo, mientras que otros continuarían dependiendo del Medicare tradicional. Alternativamente, los contribuyentes podrían continuar subsidiando los planes de MA en las áreas de bajo costo, como lo hacen ahora, para brindarles a los residentes una mayor variedad de planes. Estos subsidios son efectivos, pero ¿vale la pena pagarlos?
Otra cuestión es si los beneficios esperados de la competencia se materializarían realmente en mercados de seguros de salud altamente concentrados donde las empresas tienen un poder de mercado considerable. La concentración del mercado amenaza con privar a todos los clientes de seguros médicos de beneficios competitivos, incluidos los inscritos en planes de empleadores y la ACA, así como MA. No diseñar una estrategia para mitigar la concentración en los mercados de seguros de salud podría resultar perjudicial tanto para los contribuyentes como para los clientes.
También exploramos el paso más ambicioso de llevar el Medicare tradicional a una competencia estructurada con los planes MA (Plan Dos). Este plan daría a los beneficiarios la opción de elegir entre planes de salud (incluidos los planes MA y Medicare tradicional) en un intercambio y podría reducir sustancialmente los costos en áreas donde el Medicare tradicional es más caro. Sería una forma de apoyo premium donde la contribución del gobierno sería el costo determinado de manera competitiva de entregar el paquete de beneficios de Medicare en el área. No sugerimos un límite adicional al crecimiento de la contribución del gobierno a Medicare, como limitarlo al crecimiento del PIB per cápita. Si los costos de Medicare continúan aumentando lentamente, como lo han hecho durante los últimos años, tal límite sería innecesario. Si el crecimiento de los costos de la atención médica se acelera nuevamente, un límite arbitrario al crecimiento de Medicare sería insostenible.
Otros dos problemas, además de los que se acaban de mencionar, tendrían que resolverse antes de que pudieran materializarse los beneficios del Plan Dos. El primer ajuste de riesgo debería mejorarse para reflejar los costes de los pacientes más enfermos. Los planes de MA han atraído históricamente a beneficiarios más saludables y aquellos que se cambian de MA a Medicare tradicional tienden a tener una salud más precaria que los que se quedan. Las técnicas de ajuste de riesgos están mejorando y pueden avanzar más rápido a medida que se disponga de información de salud individual más oportuna y precisa. Sin embargo, sin tal mejora, la licitación competitiva que incluye tanto MA como el Medicare tradicional podría resultar en que el Medicare tradicional atraiga a los pacientes más enfermos y costosos y se vuelva inaccesible para aquellos con ingresos modestos.
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La cuestión final de la política es básica: ¿qué significa la garantía de derecho a Medicare? Ambos planes uno y dos garantizarían a las personas mayores el paquete de beneficios de Medicare sin primas adicionales. Pero el Plan Dos no garantizaría que el paquete de beneficios de Medicare estaría disponible en un entorno de pago por servicio sin pagar extra. La competencia entre planes para reducir costos y atraer beneficiarios a menudo resulta en redes más estrechas. Seguir con un proveedor en particular o tener acceso a una red más amplia en un mundo del Plan Dos probablemente le costaría más al beneficiario. Sin embargo, si las reformas de pago en el Medicare tradicional también conducen a redes más estrechas y pagos capitados, los beneficiarios pueden llegar a considerarlos como la nueva normalidad.
Ninguno de estos problemas de política es fácil, pero, si se pueden resolver satisfactoriamente, una licitación competitiva bien diseñada podría ser parte de un Medicare viable y bien financiado que brinde atención de calidad a las personas mayores en 2030. Reformas de pago en el Medicare tradicional complementaría la nueva competencia. Lograr estos resultados merece un gran esfuerzo bipartidista, ya que mantener Medicare tal como lo conocemos no es una opción viable para fortalecer este importante programa en el que tantos dependen.