El cuidado de la salud rural en la India se enfrenta a una crisis incomparable con ningún otro sector de la economía. Para mencionar solo un hecho dramático, los médicos rurales (RMP), que brindan el 80% de la atención ambulatoria, no tienen calificaciones formales para ello. A veces carecen incluso de un diploma de escuela secundaria.
En 2005, el gobierno central lanzó la Misión Nacional de Salud Rural (NRHM) en virtud de la cual propuso aumentar el gasto público en salud como proporción del PIB del 1% al 3%. Pero es poco probable que un aumento del gasto sin una reforma política adecuada sea suficiente. La experiencia hasta la fecha inspira poca confianza en la capacidad del gobierno para convertir los gastos en un servicio eficaz.
La India rural consta de aproximadamente 638.000 aldeas habitadas por más de 740 millones de personas. Una red de subcentros, centros de salud primaria (APS) y centros de salud comunitarios (CHC) de propiedad y operación del gobierno está diseñada para brindar atención primaria de salud a la población rural.
El subcentro es el primer punto de contacto entre la comunidad y el sistema de atención primaria de salud. Emplea a un trabajador sanitario y una trabajadora, siendo esta última una enfermera partera auxiliar (ANM). Tiene a su cargo las tareas relacionadas con la salud maternoinfantil, la nutrición, la inmunización, el control de la diarrea y las enfermedades transmisibles.
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Las normas actuales exigen un subcentro por cada 5.000 personas, una APS por cada 30.000 personas y una CHC por cada 120.000 habitantes en las llanuras. Las poblaciones más pequeñas califican para cada uno de estos centros en las áreas tribales y montañosas. Cada PHC sirve como una unidad de referencia a seis subcentros y cada CHC a cuatro PHC. Un APS tiene de cuatro a seis camas y realiza servicios curativos, preventivos y de bienestar familiar.
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Cada CHC tiene cuatro especialistas, uno de médico, cirujano, ginecólogo y pediatra, apoyados por 21 paramédicos y otros miembros del personal. Cuenta con 30 camas interiores, un quirófano, salas de rayos X y de partos e instalaciones de laboratorio. Brinda atención obstétrica de emergencia y consulta especializada.
A pesar de esta compleja red de instalaciones, solo el 20% de los que buscan servicios ambulatorios y el 45% de los que buscan tratamiento en interiores se benefician de los servicios públicos. Si bien el estado ruinoso de la infraestructura y el escaso suministro de medicamentos y equipos son en parte culpables, el principal culpable es el absentismo generalizado de los empleados. La tasa de absentismo promedio a nivel nacional es del 40%.
Los empleados son pagados por el estado, y los funcionarios locales no tienen autoridad sobre ellos. No es sorprendente que muchos médicos visiten los APS con poca frecuencia y realicen prácticas privadas paralelas en la ciudad cercana. Con frecuencia, los ANM no están disponibles para los partos, incluso si la madre está dispuesta a acudir a la APS. Aunque se supone que los PHC son gratuitos, la mayoría de ellos cobran una tarifa de manera informal. En estas circunstancias, incluso muchos de los pobres han concluido a favor de los servicios privados.
Lamentablemente, los servicios de salud pública han tenido un desempeño deficiente incluso en la dimensión de distribución de ingresos. Según un estudio de 2001, el 20% más pobre de la población capta solo el 10% del subsidio de salud pública en comparación con el 30% del 20% más rico. La participación en el subsidio aumenta monótonamente a medida que pasamos del 20% inferior. La justificación para la prestación de servicios de salud por parte del gobierno por motivos de distribución de ingresos no encuentra apoyo en los datos.
Para realizar mejoras en la prestación de servicios de salud, se requieren con urgencia al menos tres reformas. Primero, es hora de aceptar el hecho de que el gobierno tiene, en el mejor de los casos, una capacidad limitada para brindar servicios de salud y que se necesita un cambio radical en la estrategia que brinde a los pobres una mayor oportunidad de elegir entre proveedores públicos y privados.
Esto se puede lograr mejor proporcionando transferencias de efectivo deficientes para la atención ambulatoria y seguro para la atención hospitalaria. Una vez hecho esto, también se debe cobrar un precio competitivo por los servicios prestados en las instalaciones públicas. El gobierno debería invertir en instalaciones públicas solo en regiones de difícil acceso donde es posible que no surjan proveedores privados.
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En segundo lugar, el gobierno debe introducir cursos de formación de hasta un año para los profesionales que se dedican al tratamiento de enfermedades habituales. Esto estaría en consonancia con la Política Nacional de Salud de 2002, que prevé un papel para los paramédicos en la línea de las enfermeras practicantes en los Estados Unidos.
Se puede dar prioridad a los planes de gestión de refrigerantes existentes en la provisión de dicha formación con el objetivo de reemplazar todos los planes de gestión de refrigerantes por enfermeras especializadas calificadas.
Finalmente, existe una necesidad urgente de acelerar el crecimiento de graduados de MBBS para reemplazar a los médicos no calificados que operan tanto en áreas urbanas como rurales. Teniendo en cuenta la evolución de las facultades de medicina y asumiendo que los médicos permanecen activos durante 30 años después de recibir sus títulos, en la actualidad hay como máximo 650.000 médicos en la India.
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Con una población de 1.100 millones, esto implica aproximadamente 1.700 personas por médico. En comparación, solo hay 400 personas por médico en los Estados Unidos y 220 en Israel. Mientras que los colegios e institutos privados en ingeniería, aplicaciones informáticas y campos comerciales se han multiplicado en respuesta a la demanda, no ha sucedido lo mismo en el campo médico.
El Indian Medical Council (IMC) controla con celo la entrada de nuevas universidades y mantiene las facultades médicas existentes bajo control. Recientemente, amenazó con cerrar efectivamente hasta seis de las ocho facultades de medicina en Bihar porque violaban sus pautas sobre cuántos puestos superiores podían quedar sin cubrir en cualquier momento.
Dados los bajos salarios, las universidades enfrentan serias dificultades para cubrir los puestos. El resultado ha sido una expansión extremadamente lenta de la capacidad en muchos estados. Bengala Occidental ha agregado solo dos facultades de medicina desde 1969, Rajasthan tres desde 1965, Punjab tres desde 1973, Delhi una desde 1971 y Bihar dos desde 1971.
Solo Andhra Pradesh, Karnataka, Maharashtra y Tamil Nadu han logrado un progreso satisfactorio. Esto debe cambiar. El IMC tal vez necesite relajar sus normas y el gobierno necesita hacer que los salarios sean competitivos para dotar de personal adecuado a las universidades existentes y abrir otras nuevas.