Implementación de productos de seguros basados en el valor: un enfoque colaborativo para la transformación de la atención médica
Si bien la atención médica estadounidense hace más que nunca para mejorar y extender vidas, la evidencia abrumadora ha demostrado que los resultados podrían ser sustancialmente mejores y los costos mucho más bajos. En todo el país, se están poniendo a prueba modelos innovadores de prestación de atención médica para abordar estas consideraciones e incluso existen algunos focos de adopción más amplia. Sin embargo, el sistema de pago predominante para los proveedores de atención médica, incluso en estos sistemas de prestación reformados, sigue basándose en el pago por servicio (FFS) para actividades específicas. FFS brinda poco apoyo para muchos servicios innovadores y personalizados que los proveedores de atención médica están tratando de implementar para mejorar la salud y la atención médica. Muchos enfoques potencialmente valiosos no se reembolsan o se reembolsan deficientemente, incluidos: enfoques de atención basados en equipos, sistemas para coordinar la atención, servicios virtuales e inalámbricos, y programas basados en el hogar y la comunidad que aumentan la comodidad de los pacientes y evitan las hospitalizaciones o incluso las tradicionales. visitas al consultorio. Por el contrario, el pago tradicional de las ECA fomenta un mayor volumen e intensidad de los servicios tradicionales.
Para respaldar una atención innovadora y menos costosa, los planes y proveedores de salud han comenzado a desarrollar, implementar y evaluar una variedad de reformas financieras. Estos nuevos modelos utilizan reembolsos que buscan recompensar el valor en lugar del volumen para brindar a los proveedores un mayor apoyo para brindar atención que promueva una mayor calidad y menores costos. El significado de valor lo establecen las partes en estos acuerdos de pago, que generalmente implican alguna evaluación de calidad, seguridad y eficiencia, con recompensas o sanciones basadas en alcanzar o superar objetivos predeterminados. Los modelos de pago basados en el valor que no son FFS incluyen pagos episódicos o agrupados, pagos mensuales por miembro para respaldar los hogares médicos centrados en el paciente (PCMH) y otros modelos de transformación de la prestación, y ahorros compartidos y atención responsable de riesgos compartidos. organizaciones (ACO). Estos modelos buscan mejorar la calidad y reducir costos a través de diferentes enfoques. Los pagos episódicos o combinados tienen como objetivo abordar la variación en la calidad y el costo de un episodio o procedimiento en particular a través de un reembolso retrospectivo o prospectivo que incluye una suma global por el conjunto (por ejemplo, reemplazo de cadera o rodilla). Los pagos basados en la población y los programas ACO crean incentivos para mejorar el costo general y la calidad dirigidos a la gestión y coordinación de la atención para una población atribuida.
Figura uno ilustra la gama de opciones del modelo de pago basado en el valor en términos de la medida en que se alejan del FFS tradicional en la esquina inferior izquierda y hacia pagos más completos a nivel del paciente. La figura ilustra cuánto del pago se desplaza del volumen y la intensidad al pago a nivel de caso o persona para proveedores individuales en el eje horizontal, y cuánto cambia para los otros proveedores de atención médica (por ejemplo, hospitales) en el eje vertical. Dichos pagos a nivel de caso y de persona generalmente están vinculados a la calidad y la experiencia de la atención, y proporcionarían mayores recompensas que los pagos de FFS para los proveedores que logran los pasos para reducir los costos a nivel del paciente mientras mantienen o mejoran la calidad.
Figura 1: Reformas de pagos que se alejan del pago por servicio
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En los últimos años, los planes y proveedores de salud han logrado un progreso notable en el avance de los pagos basados en el valor, con planes y proveedores que han puesto a prueba y expandiendo una amplia gama de reformas financieras y estrategias de transformación de la atención asociadas a medida que determinan qué enfoques tienen más probabilidades de ser exitoso en la mejora de la atención en contextos particulares. Por ejemplo, un informe reciente de Blue Cross Blue Shield Association revela con PCMH en el mercado o en desarrollo en 48 estados y el Distrito de Columbia, y ACO en el mercado o en desarrollo en 41 estados y el Distrito de Columbia.
En respuesta al creciente reconocimiento de que el financiamiento de la atención médica debe cambiar para respaldar una atención médica más eficiente, la adopción de estos modelos de pago basados en el valor parece estar acelerándose. Catalyst for Payment Reform estima que el 40% (un aumento del 29% desde 2013) de los pagos están vinculados a la calidad o al desempeño financiero o tienen la intención de reducir el desperdicio. De estos pagos basados en el valor, poco más de la mitad (53%) ponen a los proveedores en riesgo de que los costos suban (riesgo a la baja), mientras que el 47% restante son solo ventajas financieras.
La transición a contratos de pagos basados en el valor junto con los esfuerzos para reformar la prestación de atención ha sido difícil para todos los involucrados. Es un desafío desarrollar e implementar un modelo que satisfaga las necesidades de todas las partes interesadas (proveedores, pagadores, compradores y miembros) y que sea sostenible a largo plazo. Esto es especialmente cierto cuando los esfuerzos de reforma de pagos se emprenden como complementos de negociaciones contractuales bien establecidas basadas en actividades que se centran en el precio y el acceso a los servicios médicos cubiertos tradicionalmente.
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