Cómo fluye el dinero bajo MACRA

La Ley de Reautorización de CHIP y Acceso a Medicare de 2015, más conocida como MACRA, puso en marcha un nuevo enfoque para el pago de médicos de Medicare y reemplazó la Tasa de Crecimiento Sostenible, frecuentemente criticada, con dos nuevos esquemas de pago. A finales de abril, el Lanzamiento de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) muchos detalles propuestos en torno a la implementación de la ley; sin embargo, es importante tener en cuenta que la regla final aún está próxima y puede incorporar cambios significativos en respuesta a los comentarios públicos hechos sobre la regla propuesta.



Si bien hay muchas partes interesadas que intentan comprender las implicaciones de esta importante legislación, los médicos y otros proveedores, cuya respuesta es fundamental para el éxito de MACRA, deben prepararse rápida y casi de inmediato para tomar decisiones sobre qué programa de incentivos seguir y qué pasos aumentarán las perspectivas. para el éxito. A partir del 1 de enero de 2017, el desempeño de los médicos y otros proveedores determinará las actualizaciones de sus tasas de pago. Debido al tiempo requerido para recopilar y evaluar datos de desempeño, el gasto y otras medidas de desempeño en el año calendario 2017 proporcionarán la base para los pagos médicos en 2019.

En este artículo, ofrecemos un vistazo a los posibles cambios financieros en el pago de los médicos según la regla propuesta. Debido a la complejidad de las disposiciones de la MACRA y sus efectos significativos en el pago, los responsables de la formulación de políticas, los médicos y otros proveedores deben comprender mejor las diversas dimensiones de la MACRA. Nos enfocamos en el flujo financiero de dólares para ayudar a los médicos y otros proveedores a evaluar qué camino tomar dentro de MACRA y cuál es la mejor manera de pronosticar el impacto en sus pagos, así como para brindar una descripción general para los formuladores de políticas sobre las implicaciones financieras de las diferentes opciones que tienen los médicos. pesando activamente ahora como resultado de MACRA.





Descripción general de MACRA

Según lo establecido en la ley, MACRA crea dos esquemas de pago principales que los médicos que aceptan Medicare pueden elegir para ser juzgados según:

  1. El Sistema de Pago de Incentivos Basado en Méritos (MIPS), que administra bonificaciones o sanciones según el desempeño de los médicos en relación con otros médicos en un conjunto de medidas de calidad y valor (que se detallan más adelante); o
  2. El Modelo de Pago Alternativo Avanzado (APM), que inicialmente ofrece bonificaciones y luego proporciona actualizaciones de tarifas anuales más altas que MIPS cuando los médicos obtienen una cantidad suficiente de sus ingresos (o ven un porcentaje suficiente de sus pacientes) a través de Medicare que califica o modelos de pago de pagadores privados aprobados. que requieren aceptar el riesgo financiero si el gasto excede los objetivos.

Al menos inicialmente, la gran mayoría de los médicos y otros proveedores probablemente serán juzgados bajo MIPS, y CMS proyecta en la regla propuesta que solo del 4 al 11 por ciento de los proveedores de Medicare calificarán para el enfoque de pago de APM avanzado en su primer año debido a la Estándares relativamente estrictos para calificar. A diferencia de las expectativas expresadas durante el debate del Congreso sobre MACRA, que se centró principalmente en alentar a los médicos a formar o contratar APM, las reglas propuestas por CMS llevarán a muchos a permanecer en MIPS en el futuro previsible. De hecho, entendemos que muchas sociedades de especialistas médicos aconsejan a sus miembros que permanezcan en MIPS. En una carta de comentarios a CMS, sugerimos formas de apoyar mejor la canalización de médicos y otros proveedores en APM.



El gráfico a continuación ilustra los escenarios potenciales para el flujo de fondos bajo la regla propuesta. En MIPS, el pago se basa en el desempeño del médico en relación con todos los demás médicos del programa, con bonificaciones y sanciones centradas en las tasas de pago base de tarifa por servicio (FFS) y las actualizaciones de pago anual. MACRA requiere explícitamente que las bonificaciones o penalizaciones en MIPS, sin incluir bonificaciones de desempeño excepcionales, sean neutrales en cuanto al presupuesto.

A diferencia de MIPS, el programa Advanced APM dicta que los médicos reciben una bonificación fija del 5 por ciento por cada uno de los primeros seis años y actualizaciones de la tasa de pago base más altas que MIPS a partir de 2026, además de bonificaciones o sanciones adicionales basadas en la calidad y el rendimiento de los costos bajo su respectivos contratos de APM avanzado. Además del contraste con MIPS, las bonificaciones en el programa APM avanzado, así como las bonificaciones o penalizaciones especificadas contractualmente, no tienen ningún requisito de ser neutrales en cuanto al presupuesto.

El gráfico a continuación ilustra que los que tienen un alto desempeño constante en MIPS en realidad pueden superar financieramente a los médicos en APM durante muchos años. Por lo tanto, en teoría, los médicos de una APM, por ejemplo, una Organización de Atención Responsable de Próxima Generación (ACO), que confían en que obtendrán una buena puntuación en las métricas de calidad y valor relevantes, en realidad podrían preferir ser juzgados como un grupo bajo MIPS.



astronauta caminando sobre la luna


Los mejores participantes de MIPS podrían superar a los participantes de APM durante años

Sin embargo, al evaluar sus opciones, es importante reconocer que el desempeño bajo MIPS como médico individual o como grupo pequeño puede ser menos predecible que como parte de un APM, porque el desempeño en MIPS es relativo al desempeño de otros médicos. Esta imprevisibilidad ocurre porque, como se explicó anteriormente, MACRA requiere que los pagos de incentivos de MIPS sean neutrales al presupuesto, lo que hace que el desempeño entre los proveedores de MIPS sea un juego de suma cero: el aumento en el desempeño de un médico amenaza el pago de otro, de modo que las bonificaciones y sanciones compensan cada uno. otros en general.

El sistema de pago de incentivos basado en el mérito (MIPS)

MIPS consolida tres programas existentes que dictan bonificaciones o sanciones para médicos de Medicare y otros proveedores (el sistema de informes de calidad de los médicos, un programa de incentivos de uso significativo para el uso de registros médicos electrónicos y el modificador de pago basado en el valor) en un nuevo sistema que crea un puntuación compuesta basada en:



  • La calidad de la atención brindada (30 por ciento en 2021 y más allá), según la ley actual;
  • Uso de recursos (30 por ciento en 2021 y más allá), que consiste en las medidas de uso de recursos establecidas para el modificador basado en el valor según la ley actual y, en la medida de lo posible, contabilizar el costo de los medicamentos de la Parte D;
  • Uso significativo de registros de salud electrónicos (EHR) (25 por ciento), establecido bajo la ley actual para determinar si un proveedor está utilizando de manera significativa los EHR; y
  • Actividades de mejora de la práctica clínica (15 por ciento), una subsección amplia decidida por el Secretario.

Los puntajes ponderados de los médicos y otros proveedores en cada una de estas categorías durante un año se agregan en un puntaje de desempeño compuesto (CPS) general para cada práctica. Los valores de CPS se clasifican de mayor a menor, y la clasificación relativa de cada puntaje determina cómo se ajustan los pagos del proveedor, lo que determina si se obtiene una bonificación o una penalización, así como su tamaño. Cada año, el Secretario seleccionará la media o la mediana de los CPS de ese año para que sirvan como umbral de desempeño por encima y por debajo del cual los médicos y otros proveedores recibirán bonificaciones o penalizaciones, respectivamente.

enero 2021 luna llena

Inicialmente, en 2019, el 4 por ciento de los ingresos de un profesional médico generados a través de los pagos de tarifa por servicio de Medicare se redistribuirá bajo MIPS, creciendo al 9 por ciento para 2022 y permaneciendo en ese nivel indefinidamente. En comparación, en los tres programas de informes anteriores, los médicos de consultorios pequeños estaban sujetos a sanciones combinadas de hasta el 6 por ciento o bonificaciones de hasta el 2 por ciento; las prácticas más grandes (con 8 o más médicos) estaban sujetas a sanciones máximas y bonificaciones del 8 por ciento y 4 por ciento, respectivamente.


Determinación de la puntuación compuesta de MIPS



Mantener la neutralidad presupuestaria requiere que CMS pague la misma cantidad en bonificaciones que recibe en multas. Para asegurar que las multas compensen las bonificaciones, los porcentajes de bonificación de MIPS descritos anteriormente están potencialmente sujetos a un factor de escala de hasta tres veces para mantener la neutralidad presupuestaria. Por ejemplo, hacer que el Secretario adopte el CPS medio significaría que la mitad de todos los consultorios médicos estarían por encima de ese valor y la mitad por debajo. Sin embargo, debido a que las prácticas pueden diferir tanto en el número de médicos como en el alcance de la facturación de Medicare, no hay garantía de que los pagos de Medicare (y las bonificaciones asociadas) obtenidos por las prácticas por encima del punto medio igualen exactamente las multas adeudadas por las prácticas por debajo del punto medio. CMS calcularía y aplicaría un factor de escala apropiado para asegurar que las bonificaciones totales sean iguales a las multas totales y lograr la neutralidad presupuestaria.

Fuera del requisito de neutralidad presupuestaria, la ley otorgó $ 500 millones cada año desde 2019 hasta 2024 para otorgar bonificaciones de desempeño excepcionales a los proveedores de MIPS con los puntajes de desempeño compuestos más altos. Las bonificaciones se otorgarían en una escala móvil de hasta un 10 por ciento añadido a la bonificación básica de MIPS.

Modelos de pago alternativos avanzados (APM avanzadas)

La otra vía bajo MACRA involucra modelos de pago alternativos que cumplen con los criterios establecidos por CMS para ser designados como avanzados. Los APM avanzados se definen como (i) medir a los médicos y otros proveedores de acuerdo con métricas similares a las de MIPS, (ii) exigir el uso de EHR certificados por los proveedores y (iii) responsabilizar a los proveedores por al menos el riesgo financiero nominal. En la regla propuesta, CMS describe cuáles de sus APM actuales miden hasta este umbral avanzado, que incluye:

  • ACO del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare, Pistas 2 y 3;
  • ACO de próxima generación de Medicare;
  • Modelo de Atención Primaria Integral Plus (CPC +);
  • Modelo de Atención Oncológica (riesgo bilateral); y
  • Modelo integral de atención de la enfermedad renal en etapa terminal (acuerdo de una gran organización de diálisis).

En particular, ausentes de esta lista de APM avanzados aprobados propuestos se encuentran los ACO del MSSP de la Pista 1 y varios modelos de pago en paquete.

Al obtener un porcentaje suficiente de sus ingresos a través de un APM avanzado, los médicos pueden calificar para un pago de bonificación equivalente al 5 por ciento de sus ingresos anuales de tarifa por servicio en los años 2019-2024 y un aumento de la tarifa anual de 0.5 puntos porcentuales más alto que médicos y otros proveedores en MIPS cada año a partir de 2026 (0,75 por ciento frente a 0,25 por ciento). Alternativamente, como nueva característica bajo esta regla , los médicos también pueden calificar al ver un porcentaje suficiente de sus pacientes a través de un APM avanzado; en particular, los umbrales de porcentaje de pacientes son más bajos que los umbrales de porcentaje de ingresos.

Específicamente, para los médicos que participan en APM avanzado, hay cuatro formas de calificar para las bonificaciones y actualizaciones de pago más altas de la pista de APM avanzado. En general, los umbrales aumentan en los años iniciales y permanecen constantes a partir de 2023 en adelante. Sin embargo, los umbrales son distintos si se basan en los ingresos o el volumen de pacientes, así como si se basan solo en Medicare o en todos los pagadores. Las cuatro categorías de calificación son:

1. Obtenga un porcentaje mínimo de sus ingresos de la Parte B de Medicare a través de un APM avanzado;

2. A partir de 2021, obtenga un porcentaje mínimo más bajo de sus ingresos de la Parte B de Medicare Y un porcentaje mínimo de sus ingresos de todos los pagadores a través de un APM avanzado;

3. Ver un porcentaje mínimo de sus pacientes de Medicare a través de un APM avanzado; o

4. A partir de 2021, vea un porcentaje mínimo más bajo de sus pacientes de Medicare Y un porcentaje mínimo de sus pacientes de todos los pagadores a través de un APM avanzado.

Donde vivía el


Umbrales mínimos para calificar para bonos APM avanzados

Es importante destacar que si los médicos y otros proveedores no alcanzan estos mínimos, no calificarían para la categoría de APM avanzado. Sin embargo, los médicos y otros proveedores que participan en APM que cumplen con los umbrales de porcentaje de Proveedor Calificado Parcial más bajo para ingresos o pacientes pueden optar por no recibir informes de MIPS por completo, lo que garantiza que no recibirán ni una multa ni una bonificación durante el año. Además, los proveedores que participan en APM que no fueron designados Avanzados aún pueden calificar como MIPS APM y recibir algún crédito automático bajo la categoría de Actividades de Mejora de la Práctica Clínica (CPIA).

Potencial de baja participación de especialistas en el programa APM avanzado

Con el tiempo, es probable que MACRA continúe evolucionando y la opción APM avanzada combinada de todos los pagadores estará disponible, lo que hará que los modelos de pago desarrollados por aseguradoras privadas estén cada vez más disponibles y permita que más modelos de pago obtengan un reconocimiento avanzado.

Cabe destacar, sin embargo, que la lista avanzada no incluye ninguno de los modelos de pago agrupados actuales establecidos por CMMI. Esta omisión será particularmente crítica para los especialistas, ya que los pagos combinados representan una parte significativa de su participación en APM y muchos de los calificadores avanzados de APM propuestos han involucrado a médicos de atención primaria y otros proveedores de manera más efectiva que a los especialistas hasta la fecha.

Con este fin, en su regla propuesta, CMS pidió comentarios sobre cómo ofrecer una opción basada en pagos combinados, un modelo que ha obtenido una participación de especialistas comparativamente mayor. Los pagos combinados como concepto tienen a menudo sido citado por los economistas y los responsables de la formulación de políticas de atención médica como una palanca de política sólida para cambiar al pago basado en el valor, pero su exclusión puede limitar efectivamente a muchos médicos y otros proveedores.

Reflexiones finales y preguntas pendientes

Con solo seis meses antes de que el desempeño de los médicos tenga un impacto en su pago bajo MACRA, los médicos están analizando intensamente los dos programas de incentivos de pago y cómo les iría con ellos. Pero la mayoría está confundida acerca de cuál es la mejor manera de navegar por los distintos programas dada la complejidad de las reglas y opciones. La falta de datos oportunos con los que evaluar su desempeño de manera continua puede obstaculizar aún más la capacidad de los médicos para tomar decisiones informadas y mejorar su desempeño.

eclipse solar de los 80

Si bien la regla propuesta aclara muchos elementos de los nuevos sistemas de pago y la regla final ayudará a aclarar algunas preguntas pendientes, quedan muchas preguntas sobre las piezas móviles, incluidas las relacionadas con: los diferentes riesgos y recompensas de MIPS frente a APM; la incertidumbre del movimiento entre ambas vías; y el potencial de modelos de pago adicionales (como el Opción de modelo de pago centrado en el médico ). Estas y otras incertidumbres han suscitado preocupaciones sobre la viabilidad de las pequeñas prácticas en este entorno y el riesgo de que MACRA lleve a un gran número de médicos a buscar empleo en hospitales y grandes organizaciones de médicos. Esto corre el riesgo de conducir a grados mucho más altos de consolidación y pérdidas en la productividad del médico.

MACRA sigue siendo un cambio fundamentalmente importante del statu quo. Ofrece una importante promesa de cambiar, y con suerte mejorar, la práctica médica y trasladar el pago de volumen a valor. Sin lugar a dudas, se vigilará atentamente su implementación.