Las sobredosis de drogas mataron a más de 70,000 personas en 2017 y aproximadamente dos tercios de esas muertes se atribuyeron a sobredosis de opioides. La epidemia de opioides ha reclutado a investigadores de economía, políticas de drogas, sociología, estadísticas y salud pública, entre otros, para establecer qué funciona para abordar el asombroso número de víctimas de la epidemia. La evidencia basada en diseños de investigación que ofrecen fuertes inferencias causales es esencial. Los gobiernos federales, estatales y locales han movilizado recursos destinados a reducir el uso indebido de opioides recetados, detener el flujo y la letalidad de los opioides ilícitos, prevenir muertes por sobredosis y ampliar la disponibilidad de tratamientos efectivos. Debido a que la gravedad de la epidemia exige una acción inmediata incluso en ausencia de evidencia completa, los legisladores están haciendo apuestas basadas en la información disponible. Estos abren oportunidades para aprender y ajustar estrategias basadas en los resultados de la evaluación. En este artículo, reunimos evidencia de una amplia gama de disciplinas que tocan estrategias para detener la crisis de opioides. Específicamente, abordamos dos preocupaciones. La primera es que una variedad de académicos de campos más allá de la economía producen pruebas rigurosas sobre el impacto de las intervenciones destinadas a atenuar los costos sociales del uso indebido de opioides, y esas contribuciones se han pasado por alto en revisiones recientes. [1] La segunda es que sin incorporar una comprensión de las enfermedades y los contextos institucionales, los diseños de investigación rigurosos arrojarán evidencia engañosa. Al reunir las pruebas que revisamos a continuación, nos centramos principalmente en los resultados de las evaluaciones que utilizan diseños de investigación cuasi-experimentales y más estudios clínicos que utilizan experimentos controlados aleatorios. En algunos casos nos referimos a estudios de modelización, y se identifican como tales.
Frenar la oferta de drogas ilícitas: los opioides ilícitos son bienes de consumo y las políticas de control de la oferta buscan perturbar los mercados ilegales. La evidencia existente muestra que la aplicación de las leyes sobre drogas sirve para aumentar el precio de opioides como la heroína. [2] y esos precios más altos dan como resultado una reducción de los daños. [3] La evidencia también indica que el encarcelamiento de personas involucradas en los mercados de drogas ilícitas es muy ineficiente. Existe alguna evidencia que muestra que intervenir para interrumpir la entrada de productos químicos utilizados en la producción de drogas ilícitas sintéticas puede ser eficaz. [4] Esto ofrece una base para los esfuerzos por interrumpir el flujo de sustancias químicas de entrada para el fentanilo que explica casi todo el crecimiento reciente de las muertes por opioides.
Alterando el acceso y los precios relativos: al reducir el potencial de desvío de opioides recetados a través de un monitoreo estricto, [5] Al tomar medidas para aumentar el precio de drogas como la heroína y promover fórmulas de disuasión del abuso, los legisladores intentan afectar tanto la oferta como la demanda de opioides sujetos a abuso. Algunos estudios sugieren que puede haber consecuencias no deseadas cuando un subconjunto de una familia de productos opioides es el objetivo de la intervención. Los análisis recientes destacan la sustituibilidad sustancial entre los productos opioides (legales e ilícitos). [6] Por ejemplo, se ha demostrado que la introducción del Oxycontin como disuasivo del abuso aumenta la demanda de heroína. [7] La mayor disponibilidad de fentanilo de precio relativamente más bajo ha aumentado el uso de ese fármaco y la letalidad de los opioides. [8] Por el contrario, la represión de los llamados 'molinos de píldoras' redujo significativamente el uso indebido de opioides recetados. La evidencia del impacto sobre la heroína es mixta. Un estudio mostró un aumento muy pequeño en el uso de drogas ilícitas, como la heroína. [9] Otro estudio informó una disminución en la mortalidad por sobredosis de heroína. [10] La implicación es que el impacto neto es específico del contexto y del canal de entrega.
Identificación de alternativas más seguras para controlar el dolor crónico: la prescripción excesiva de opioides para tratar el dolor crónico no relacionado con el cáncer ha sido uno de los principales impulsores de la crisis de opioides. Por lo tanto, fomentar alternativas de tratamiento del dolor no opioides puede reducir la prescripción excesiva de opioides y su uso indebido y sobredosis. Una reseña reciente [11] identificaron las leyes de cannabis medicinal como una alternativa prometedora al control del dolor, basándose en dos evaluaciones de políticas. [12] , [13] Esos dos estudios y otros trabajos similares [14] , [15] , [16] , [17] tienen limitaciones que deberían introducir precaución al ver el cannabis medicinal como una buena apuesta para reducir las sobredosis o mejorar el manejo del dolor. [18] Los estudios utilizaron correlaciones de muestras de la población general para estudiar una sustitución hipotética de opioides por cannabis solo entre aquellos con diagnósticos de dolor crónico no relacionado con el cáncer. [19] La evidencia clínica básica no respalda el optimismo sobre el mecanismo propuesto. Un informe de la Academia Nacional de Medicina de 2017 [20] concluyó que había algunos beneficios clínicos potenciales del cannabis para el dolor, pero una revisión Cochrane de 2018 [21] no encontró estudios clínicos de alta calidad sobre el tema. Además, las leyes de cannabis medicinal se promulgaron en medio de una oleada de actividad política estatal destinada a frenar la epidemia, y los estudios existentes no han desglosado estos efectos de la política. Más allá del cannabis, los Institutos Nacionales de Salud están invirtiendo en el desarrollo de analgésicos no adictivos [22] y la evidencia emergente respalda otros enfoques prometedores, incluidos los tratamientos no farmacológicos, analgésicos no opioides, de estimulación neuronal e intervencionista y de biorretroalimentación. [23]
Ampliación del tratamiento basado en la evidencia: trabajo previo que evalúa la evidencia sobre las palancas políticas para combatir la crisis de opioides [24] no prestó suficiente atención al papel fundamental del tratamiento con medicamentos para el trastorno por consumo de opioides (OUD). Una gran base de evidencia experimental indica que los medicamentos aprobados por la FDA para tratar el OUD (metadona, buprenorfina y naltrexona de liberación prolongada) son efectivos y salvan vidas. [25] , [26] , [27] , [28] , [29] , [30] , [31] Sin embargo, la mayoría de las personas que podrían beneficiarse de estos medicamentos no los obtienen. Prestar atención a las barreras al tratamiento con medicamentos es importante para diseñar respuestas a la epidemia. Solo el 36 por ciento de las instalaciones especializadas para el tratamiento de trastornos por uso de sustancias en los EE. UU. Proporcionaron alguno de los medicamentos aprobados por la FDA en 2016, en comparación con el 20 por ciento en 2007, y las tasas de oferta de metadona (~ 10 por ciento) se mantuvieron sin cambios durante estos diez años. [32] Solo el seis por ciento proporcionó los tres medicamentos. Ofrecer una variedad de medicamentos es fundamental para la atención centrada en el paciente, porque cada medicamento tiene diferentes atributos que son importantes para diferentes pacientes. Las opciones para abordar la gran brecha de tratamiento incluyen eliminar las barreras regulatorias en los entornos médicos generales al permitir la prescripción de metadona en la atención primaria [33] y fortalecer los incentivos para que los médicos y otros profesionales se conviertan en exentos de buprenorfina y creen paneles de pacientes considerables.
Las investigaciones apuntan a otras vías prometedoras para cerrar las brechas en el tratamiento. Medicaid es la fuente de seguro más importante que cubre aproximadamente a cuatro de cada 10 adultos no ancianos con OUD, [34] y están surgiendo investigaciones sobre el impacto de la expansión de Medicaid en 36 estados y en Washington, DC sobre el aumento de las tasas de asegurado, [35] mejorar las tasas de tratamiento con medicamentos [36] y reducir el crimen [37] entre las personas con OUD. La expansión de Medicaid también ha creado oportunidades sin precedentes para mejorar el tratamiento de las personas con OUD que regresan a la comunidad después del encarcelamiento, un período que tiene un alto riesgo de mortalidad por sobredosis de drogas. [38] Solo una de cada 20 personas derivadas a través del sistema judicial a un tratamiento especializado para OUD recibe metadona o buprenorfina. [39] Rara vez se ofrecen medicamentos en establecimientos penitenciarios, pero las investigaciones indican que la abstinencia forzada de metadona en el momento del arresto reduce la probabilidad de reanudar la metadona después de la liberación. [40] y financiar el tratamiento con medicamentos durante el encarcelamiento reduce la mortalidad después de la liberación. [41]
Fomento de la reducción de daños: La reducción de daños se refiere a intervenciones para minimizar las consecuencias negativas para la salud, sociales y económicas del consumo de drogas para las personas que no pueden o no quieren dejar de consumirlas. Tales intervenciones incluyen la distribución de naloxona, servicios de jeringas, sitios de consumo seguro y pruebas anónimas de fentanilo, entre otras. La naloxona es un medicamento de acción rápida para revertir los efectos respiratorios de una sobredosis. Un documento de trabajo citado en una revisión reciente [42] llegó a la conclusión de que las políticas de distribución de naloxona pueden aumentar la mortalidad al mantener vivos a los consumidores de drogas (mecánicamente correctos) para que sigan consumiendo y al reducir las consecuencias del uso indebido de opioides, alentándolo así. Hemos descrito nuestras preocupaciones con la calidad de la evidencia en ese documento en otro lugar. [43] Quizás lo más revelador es que los estudios cuasi-experimentales que realmente midieron el uso de naloxona (a diferencia de las búsquedas en Internet) han producido evidencia contradictoria que muestra disminuciones netas en la mortalidad. [44] , [45] , [46] , [47] , [48] , [49] Ejercicios de modelado [50] Basado en revisiones de evidencia y observaciones de la práctica, sugieren que estas políticas salvan vidas y deberían ser parte de una respuesta política integral.
Una literatura clínica sólida y un abundante aprendizaje de la implementación del programa, incluidas las revisiones de la Organización Mundial de la Salud y las Naciones Unidas, respaldan la noción de que los programas de servicios de jeringas, que brindan equipo estéril a los usuarios de drogas inyectables, son seguros y reducen las infecciones transmitidas por la sangre. [51] , [52] , [53] , [54] y puede ahorrar dinero en costos de tratamiento evitados. [55] , [56] Un documento de trabajo de economía inédito, la única cita de servicios de jeringas a la que se hace referencia en una revisión reciente, [57] encontró evidencia de una gran disminución en los diagnósticos de VIH y mayores tasas de mortalidad relacionada con los opioides y admisiones hospitalarias en los condados que introdujeron nuevos programas de servicios de jeringas en comparación con los condados con programas existentes. Dada la bibliografía más amplia, podríamos argumentar que es precipitarse el argumento de que los efectos netos de los programas de servicios de jeringas reducen el bienestar sobre la base de este estudio.
Los sitios de consumo seguro (SCS, por sus siglas en inglés) donde las personas pueden usar medicamentos pre-obtenidos bajo supervisión médica están operando en Canadá y Europa Occidental, pero no están legalmente sancionados en ninguna jurisdicción de los EE. UU. Publicado [58] , [59] , [60] , [61] e inédito [62] , [63] Las revisiones sistemáticas han evaluado los efectos en sitios fuera de los EE. UU. sobre sobredosis, delitos y eliminación de material de inyección. No se han publicado ensayos controlados aleatorios y estamos de acuerdo con la conclusión de la reciente revisión de RAND. [64] que la evidencia científica es limitada en el número de estudios de alta calidad y ubicaciones estudiadas. También estamos de acuerdo con la evaluación de RAND de que estimar el efecto general de los SCS en las sobredosis es un desafío y que los estudios publicados son de un período de tiempo y lugares donde el suministro de heroína no fue adulterado con fentanilo, lo que hace que los análisis sean algo menos relevantes para el estado actual de la epidemia de Estados Unidos. Del mismo modo, la investigación recién está surgiendo para evaluar las tecnologías de prueba de drogas (es decir, las tiras reactivas frente a la detección por máquina) y la demanda de pruebas de fentanilo entre los consumidores de drogas. [65] Este trabajo inicial revela un alto grado de motivación entre los consumidores de drogas para evitar (en lugar de buscar) el fentanilo y modificar el comportamiento de consumo de drogas si se identifica el fentanilo. Las pruebas de fentanilo también podrían mejorar la vigilancia de la salud pública en tiempo real. Consideramos que los esfuerzos piloto para avanzar y estudiar los sitios de consumo seguros y las pruebas de fentanilo están justificados dada la escala de la crisis.
Conclusión. La evidencia útil y las evaluaciones relevantes para abordar la crisis de los opioides provienen de muchos sectores. Los métodos sólidos son importantes para hacer buenas apuestas políticas, pero también lo es comprender los hechos básicos sobre las enfermedades, las formas en que se tratan, cómo funcionan los programas y políticas sobre el terreno y cuán difícil puede ser la identificación de los mecanismos causales, incluso para los investigadores inteligentes. .
Nuestro objetivo en esta discusión fue contribuir a una mayor apreciación de lo que se sabe y lo que es menos seguro acerca de los parámetros de política clave para formular políticas para poner fin a la crisis de opioides. Habiendo participado en la formulación de políticas sobre la epidemia de opioides, hemos llegado a apreciar los niveles considerables de incertidumbre que conllevan incluso los estudios bien diseñados, porque a menudo son específicos del contexto, operan en entornos dinámicos donde la revelación de los mecanismos puede ser menos clara para quienes diseñan las políticas. y afectan la vida de las personas más de lo que a menudo les gusta creer a los investigadores capacitados y entusiastas. Por esas razones, la triangulación a través de múltiples fuentes de evidencia, la apreciación de los contextos de las políticas y el sentido común deben unirse para promover políticas informadas por la evidencia.
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