Señor presidente:
En mi declaración enfatizaré los siguientes puntos:
I.
cuanto duró el eclipse
Desde su promulgación en 1965, Medicare ha sido uno de los programas federales más populares. Brinda atención médica estándar a los ancianos y personas con discapacidades. Ambos grupos carecían de ese acceso antes de que se aprobara Medicare. Medicare agrupa los riesgos tanto de la población como a lo largo del tiempo. Distribuye los riesgos de manera más eficaz que cualquier grupo de seguros privados. A pesar de las críticas al programa, sigue siendo popular. [1] Por un margen del 70 al 25 por ciento, los encuestados dicen que quieren mantener Medicare tal como está en lugar de reemplazarlo con un acuerdo según el cual los beneficiarios recibirían dinero que podrían usar para comprar cobertura pública o privada. [2]
A Washington Post / ABC encuesta, reportada en Diplomático el año pasado, descubrió que una mayoría de 53 a 45 dijo que preferirían aumentar los impuestos a todos los estadounidenses a recortar Medicare. Setenta y dos por ciento de los encuestados dijeron que estarían a favor de aumentar los impuestos a aquellos con ingresos de $ 250,000 o más como parte de un plan de reducción del déficit; sólo el 21 por ciento dijo que aprobaría recortes en Medicare como parte de un plan de reducción del déficit. [3]
II.
Existe un malentendido generalizado de las finanzas de Medicare. Primero, muchos confunden los fondos fiduciarios con el presupuesto. En segundo lugar, muchos ignoran las diferencias cualitativas entre las reglas que rigen la parte A, el seguro hospitalario, por un lado, y las que rigen el seguro médico suplementario, partes B y D.
La parte A se financia casi exclusivamente con impuestos asignados y ganancias por intereses sobre las reservas acumuladas de los excedentes pasados. Los desembolsos de la Parte A pueden superar los ingresos. Los déficits resultantes pueden agotar el fondo fiduciario. Por el contrario, las partes B y D se financian mediante primas y pagos de ingresos generales que cubren todos los desembolsos del programa no cubiertos por otras fuentes. Según la ley actual, las Partes B y D están totalmente financiadas a perpetuidad. Si bien tiene sentido hablar de solvencia o insolvencia de la parte A, no tiene sentido hablar de solvencia de las partes B y D.
Dicho esto, todos los desembolsos de Medicare son relevantes para la política presupuestaria general. La preocupación actual por los déficits presupuestarios proyectados es intensa. Por lo tanto, es importante analizar los gastos totales de Medicare y considerar cómo se debe diseñar el programa para utilizar los fondos de la manera más eficaz.
Por razones similares, la experiencia del Plan de Beneficios de Salud para Empleados Federales proporciona poca orientación de una forma u otra sobre la conveniencia de darles a los afiliados de Medicare un vale y pedirles que compren de un menú de planes privados competidores. La población de FEHBP está mejor educada que el estadounidense promedio. Las agencias gubernamentales brindan una cantidad considerable de información y los afiliados tienen redes que les permiten guiarse entre sí en una medida que los jubilados económicamente inactivos y las personas con discapacidades no poseen. Más importante aún, no tengo conocimiento de ninguna evidencia de que la FEHBP haya mantenido presionada la tasa de crecimiento del gasto en salud para sus miembros por debajo del crecimiento del gasto para la población en general.
Cambio en el clima regulatorio. El papel de la regulación gubernamental se ha vuelto mucho más controvertido que en la década de 1990. El tipo de regulación de las ofertas de seguros y el marketing que creo que es un elemento definitorio y vital del soporte premium es simplemente inimaginable en la actualidad. La polarización política en torno al tema de la regulación gubernamental y el uso cada vez más agresivo del obstruccionismo en el Senado, que creo que es una función del estatus de minoría, no de la etiqueta del partido, hacen inconcebible que el tipo de regulación necesaria para crear un mercado para un seguro de salud realmente competitivo podría obtener su aprobación ahora o, si se aprueba, podría mantenerse. Sin tal regulación, en mi opinión, el mercado de seguros de salud bajo un plan de cupones probablemente sería tan deplorablemente ineficiente como lo es hoy el mercado de seguros de salud no grupales. Pero las consecuencias serían mucho más graves, no solo una administración derrochadora y distorsiones de precios inducidas por la selección adversa, sino mucho peores, dado que las necesidades de la población de Medicare son tan grandes e insistentes.
Falla del ajuste de riesgo. Un elemento necesario para una competencia exitosa bajo un bono es un ajuste de riesgo efectivo. Es bien sabido que los gastos de salud están muy concentrados y son mucho más altos, en promedio, para los afiliados a Medicare que para la población en general. Las aseguradoras que 'se atascan' con muchas personas muy enfermas pueden perder mucho dinero o incluso arruinarse. Los accionistas no contratan administradores para perder dinero o quebrar. En consecuencia, los administradores de seguros tienen el deber para con las personas que los contrataron de tratar de inscribir a personas más saludables que la media. Quizás lo que es más importante, necesitan retener a los afiliados más saludables que el promedio. Debido a estos incentivos, todos los analistas de salud competentes han reconocido desde hace mucho tiempo que, si las primas son uniformes o varían por debajo del costo esperado, la clave para un mercado de seguros de salud exitoso es el ajuste del riesgo. El ajuste de riesgo consiste en transferencias financieras entre aseguradoras para compensar las variaciones en los costos de salud esperados relacionados con las características de los afiliados. Las aseguradoras que inscriben a personas con un uso de atención médica esperado comparativamente bajo pagarían dinero a las aseguradoras que inscriben a personas con un uso esperado alto.
En la década de 1990, el ajuste del riesgo fue inadecuado. Entonces no era 'suficientemente bueno para desalentar la competencia basada en la selección de riesgos'. Pero estaba mejorando. Supuse, quizás demasiado fácilmente, que pronto sería 'suficientemente bueno'. Bueno, hasta la fecha no lo ha sido. Investigaciones recientes han demostrado que el algoritmo de ajuste de riesgo de Medicare en realidad aumentó los costos del programa hasta en $ 30 mil millones u 8 por ciento en 2006. [9] El problema es que la selección de riesgos aumentó en líneas que no se incluyeron o no pudieron incluirse en la fórmula de ajuste de riesgos. Los planes tienen disponibles muchas formas de atraer clientes que se espera tengan bajos costos (el plan de salud X ofrece un fin de semana de golf gratis). También pueden utilizar la calidad y disponibilidad de los servicios para disuadir a los afiliados de alto costo de quedarse (lo sentimos, pero nuestro oncólogo está completamente reservado para las próximas seis semanas; no, él es el único en el personal). También pueden tomar medidas para alentar a los afiliados de bajo costo a que se queden (todos los afiliados actuales que permanezcan en nuestro plan recibirán una membresía gratuita en un club de gimnasia). El desafío de vencer estos comportamientos nunca es fácil. Pero en una atmósfera hostil a una regulación agresiva, es imposible, particularmente cuando hay tanto en juego como con la población de Medicare, cuyos costosos pacientes son realmente muy costosos.
Existe la competencia de Medicare: los resultados son decepcionantes. Creer que la competencia no existe en el programa Medicare y que uno debe cambiar a todos los afiliados a cupones para crear dicha competencia es simplemente falso. Existe Medicare Advantage. Inscribe a una cuarta parte de todos los beneficiarios de Medicare. Está bien establecido. Para 2010, el afiliado promedio de Medicare podría elegir entre un promedio de 24 planes, además del Medicare tradicional: 10 organizaciones de mantenimiento de la salud, 4 organizaciones de proveedores preferidos locales y 5 regionales, 4 privados de pago por servicio.
planes y 1 plan de costos. [10]
Las inscripciones en los planes Medicare Advantage han fluctuado con la generosidad de los pagos. En algunos años, a los planes MA se les ha pagado más por inscrito que los costos promedio en el Medicare tradicional, un 14 por ciento más en 2009. En esos momentos, las inscripciones en MA han aumentado porque los planes MA podrían ofrecer extras que los beneficiarios de Medicare valoran. Cuando se redujeron los pagos, las inscripciones disminuyeron.
estoy en la tarde
Las inscripciones fluctuantes no dicen nada sobre si la competencia de Medicare Advantage ha reducido el costo de la atención. Para responder a esa pregunta, on necesita controlar tanto los pagos adicionales que los planes MA a veces han recibido como los servicios adicionales más allá del paquete de beneficios estándar de Medicare que pueden brindar. Una vez que uno se ha ajustado a estos factores, así como a las características del afiliado, ¿los planes Medicare Advantage han podido ofrecer el paquete de beneficios estándar a un costo menor que el Medicare tradicional?
Hasta hace poco, no se disponía de datos para responder a esa pregunta. Gracias a una demanda de la Ley de Libertad de Información, los datos relevantes ahora están disponibles y los resultados están disponibles. En promedio, los planes con ventajas de Medicare cuestan un 3 por ciento más en áreas urbanas y un 6 por ciento más en áreas rurales que el Medicare tradicional. [11] Sin embargo, eso está lejos del final de la historia. Los costos relativos varían enormemente. Los planes MA son menos costosos que el Medicare tradicional en los condados donde vive aproximadamente el 30 por ciento de los beneficiarios de Medicare. Los planes FFS son menos costosos que los planes MA en los condados donde vive aproximadamente el 70 por ciento de los beneficiarios de Medicare. Uno podría suponer que donde los planes MA son comparativamente baratos, una mayor proporción de afiliados a Medicare los elegiría que en áreas donde los planes FFS son comparativamente baratos. Para mi sorpresa, no parece existir tal patrón. La falta de un patrón de este tipo reduce las esperanzas de que los 'consumidores conscientes de los costos' sean la fuerza impulsora para contener el gasto en atención médica.
Aquellos que esperan que proporcionar cupones a los beneficiarios de Medicare ayude a controlar los costos a menudo señalan el hecho de que los costos del beneficio de medicamentos de Medicare han estado muy por debajo de los estimados previos a la promulgación. Desafortunadamente, esta afirmación no resiste el escrutinio. Eventos que son en gran parte o totalmente independientes de la promulgación del programa de medicamentos de Medicare han causado total los gastos en medicamentos no alcanzan las estimaciones realizadas en 2003, cuando el Congreso estaba debatiendo el programa. Uno de esos eventos, la caída en la introducción de nuevos medicamentos 'destructores de bloques', no es motivo de celebración. Los nuevos medicamentos han traído beneficios incluso mayores que sus costos.
La otra tendencia, el creciente uso de genéricos, ha sido una buena noticia. El programa de medicamentos de Medicare puede haber acelerado el cambio a los genéricos y, por lo tanto, merece algo de crédito por la tendencia. Pero el simple hecho es que los costos de la Parte D de Medicare han sido más bajos de lo estimado en un poco menos que el costo de los medicamentos que no son de Medicare han estado por debajo de las estimaciones realizadas al mismo tiempo. [12]
el cielo (tropopausa inferior) aparece de color azul debido a
En cualquier caso, los costos de los medicamentos no son el único criterio para evaluar la Parte D de Medicare. De igual importancia es si los afiliados a la Parte D de Medicare eligen los planes que mejor satisfacen sus necesidades. Investigaciones recientes sugieren que no es así. Al sobreponderar los costos de las primas en relación con la protección contra el riesgo, los afiliados eligen planes que no les brindan una protección óptima. [13] Podrían mejorar su propio bienestar eligiendo planes que cuestan un poco más por adelantado, pero brindan más protección contra las grandes necesidades de drogas.
Erosión de beneficios. Hace muchos años, cuando Bob Reischauer y yo planteamos la idea del soporte premium, los amigos que apoyaban el Medicare tradicional advirtieron que los vales, con o sin nuestras protecciones propuestas, eran una mala idea. Los vales, advirtieron, están sujetos a erosión de una manera que no lo está un plan de beneficios definidos. Es políticamente más difícil, argumentaron, eliminar un beneficio médico específico, por ejemplo, limitando el acceso a instalaciones de enfermería especializada o limitando el número de visitas médicas permitidas cada año, que recortar un vale. Lo que es más difícil es, por supuesto, una cuestión de juicio político. Pero las muchas posiciones tomadas por el presidente del Comité de Presupuesto de la Cámara me hacen pensar. El Sr. Ryan ha apoyado planes que vincularían el valor de los vales, de diversas formas, al crecimiento del producto interno bruto más 1 por ciento (en propuestas presentadas conjuntamente por el Sr. Ryan y el Senador Ron Wyden y mi colega Alice Rivlin), para el crecimiento del producto interno bruto más & frac12; punto porcentual (la propuesta del Comité de Presupuesto de este año) o el índice de precios al consumidor (la propuesta de presupuesto del año pasado). Las implicaciones de estas propuestas durante un período de muchos años son muy diferentes debido a la inexorable fuerza del interés compuesto. Incluso si uno estuviera dispuesto a ignorar los muchos otros elementos que podrían (o deberían) formar parte de un plan de apoyo premium serio, el principio involucrado en planes con fórmulas de ajuste tan divergentes es tan elástico que, de hecho, no existe un principio básico en todo.
NOSOTROS
El programa Medicare ha logrado su objetivo fundamental de brindar atención estándar a las poblaciones vulnerables. Ha innovado en el diseño de nuevos sistemas de pago. Promete ser una especie de martillo para forjar reformas en el sistema de pago y prestación de servicios de salud. Y ha brindado atención a costos un poco más bajos que los planes privados de la competencia. Aún así, los ajustes en el programa de Medicare pueden mejorar su funcionamiento. Dado el propósito de esta audiencia, este no es el lugar para examinar esos cambios con gran detalle. Pero enumeraré algunos.
Conclusión
El sistema de salud de Estados Unidos necesita urgentemente una reforma. Nuestro sistema de pago premia la cantidad en lugar de la calidad. Desperdiciamos enormes sumas en administración y al mismo tiempo descuidamos los desembolsos administrativos que podrían reducir el gasto y aumentar la calidad. Medicare es parte de ese sistema y, por lo tanto, está infectado por muchos de esos problemas. Pero los problemas del sistema de atención médica de EE. UU. No se limitan ni son desproporcionados en Medicare. La atención debe centrarse en la reforma sistémica. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio nos ha puesto en marcha en ese esfuerzo. Esa ley no es perfecta. En el transcurso de su implementación aprenderemos mucho y encontraremos efectos imprevistos que harán que cambiemos la ley. Pero la implementación exitosa de los intercambios de seguros de salud es una condición previa necesaria para considerar seriamente un sistema de cupones. Sería temerario e irresponsable seguir adelante con un plan de cupones de cualquier tipo, antes de que establezcamos intercambios de seguro médico, un elemento esencial para que dicho plan tenga éxito.