El estado actual de Medicare

Señor presidente:



En mi declaración enfatizaré los siguientes puntos:

  • Medicare ha sido un éxito abrumador al brindar acceso a la atención para grupos que antes de su promulgación solo tenían acceso limitado a seguros o atención médica estándar. Es popular en todo el espectro político. Las encuestas revelan que la gente prefiere aumentar los impuestos que recortar sus beneficios.
  • Ni la parte B ni la D enfrentan ningún problema de insolvencia. Están adecuadamente financiados a perpetuidad según la ley vigente.
  • El fondo fiduciario de la Parte A se encuentra actualmente en mejores condiciones financieras de lo que ha estado durante la mayor parte de su historia. Si se hacen cumplir todas las disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, su brecha financiera es pequeña.
  • A muchos les preocupa la asequibilidad a largo plazo de Medicare. Si se hacen cumplir las disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los costos presupuestarios adicionales de Medicare durante el próximo cuarto de siglo son modestos y asequibles.
  • Medicare ha evolucionado de manera importante, siendo pionero en nuevos sistemas de pago que luego emularon los planes privados. Bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, Medicare puede continuar sirviendo como un poderoso instrumento para llevar a cabo una reforma de pago y entrega en todo el sistema.
  • El concepto de ayuda premium data de mediados de la década de 1990 (el concepto de 'cupones' es más antiguo). Ninguno de los planes que estamos discutiendo ahora califica como 'soporte premium'. Esto no es una cuestión de semántica. Los elementos importantes de la política distinguen los planes actuales del soporte premium. Además, ninguna de las propuestas para cambiar Medicare se ha especificado con suficiente detalle para que uno sepa exactamente lo que se propone.
  • Las condiciones que recomendaban el apoyo premium a mediados de la década de 1990 ya no se aplican. El programa actual de Medicare ya fomenta la competencia entre los planes privados y tradicionales de Medicare administrados públicamente. Los planes actuales administrados por el sector privado aumentan los costos.
  • Los cambios a Medicare, implementados dentro del marco actual, pueden ahorrar dinero y mejorar la calidad de la atención.

I.





cuanto duró el eclipse

Desde su promulgación en 1965, Medicare ha sido uno de los programas federales más populares. Brinda atención médica estándar a los ancianos y personas con discapacidades. Ambos grupos carecían de ese acceso antes de que se aprobara Medicare. Medicare agrupa los riesgos tanto de la población como a lo largo del tiempo. Distribuye los riesgos de manera más eficaz que cualquier grupo de seguros privados. A pesar de las críticas al programa, sigue siendo popular. [1] Por un margen del 70 al 25 por ciento, los encuestados dicen que quieren mantener Medicare tal como está en lugar de reemplazarlo con un acuerdo según el cual los beneficiarios recibirían dinero que podrían usar para comprar cobertura pública o privada. [2]

  • El apoyo al programa actual fue más fuerte entre los demócratas autodenominados.
  • El apoyo entre los independientes que se identificaron a sí mismos fue casi idéntico al promedio nacional (71 por ciento a 24 por ciento).
  • Los republicanos que se identificaron a sí mismos también favorecieron la continuación del programa actual por un margen de 53 a 39 por ciento.

A Washington Post / ABC encuesta, reportada en Diplomático el año pasado, descubrió que una mayoría de 53 a 45 dijo que preferirían aumentar los impuestos a todos los estadounidenses a recortar Medicare. Setenta y dos por ciento de los encuestados dijeron que estarían a favor de aumentar los impuestos a aquellos con ingresos de $ 250,000 o más como parte de un plan de reducción del déficit; sólo el 21 por ciento dijo que aprobaría recortes en Medicare como parte de un plan de reducción del déficit. [3]



II.
Existe un malentendido generalizado de las finanzas de Medicare. Primero, muchos confunden los fondos fiduciarios con el presupuesto. En segundo lugar, muchos ignoran las diferencias cualitativas entre las reglas que rigen la parte A, el seguro hospitalario, por un lado, y las que rigen el seguro médico suplementario, partes B y D.

La parte A se financia casi exclusivamente con impuestos asignados y ganancias por intereses sobre las reservas acumuladas de los excedentes pasados. Los desembolsos de la Parte A pueden superar los ingresos. Los déficits resultantes pueden agotar el fondo fiduciario. Por el contrario, las partes B y D se financian mediante primas y pagos de ingresos generales que cubren todos los desembolsos del programa no cubiertos por otras fuentes. Según la ley actual, las Partes B y D están totalmente financiadas a perpetuidad. Si bien tiene sentido hablar de solvencia o insolvencia de la parte A, no tiene sentido hablar de solvencia de las partes B y D.

Dicho esto, todos los desembolsos de Medicare son relevantes para la política presupuestaria general. La preocupación actual por los déficits presupuestarios proyectados es intensa. Por lo tanto, es importante analizar los gastos totales de Medicare y considerar cómo se debe diseñar el programa para utilizar los fondos de la manera más eficaz.



Por razones similares, la experiencia del Plan de Beneficios de Salud para Empleados Federales proporciona poca orientación de una forma u otra sobre la conveniencia de darles a los afiliados de Medicare un vale y pedirles que compren de un menú de planes privados competidores. La población de FEHBP está mejor educada que el estadounidense promedio. Las agencias gubernamentales brindan una cantidad considerable de información y los afiliados tienen redes que les permiten guiarse entre sí en una medida que los jubilados económicamente inactivos y las personas con discapacidades no poseen. Más importante aún, no tengo conocimiento de ninguna evidencia de que la FEHBP haya mantenido presionada la tasa de crecimiento del gasto en salud para sus miembros por debajo del crecimiento del gasto para la población en general.

Cambio en el clima regulatorio. El papel de la regulación gubernamental se ha vuelto mucho más controvertido que en la década de 1990. El tipo de regulación de las ofertas de seguros y el marketing que creo que es un elemento definitorio y vital del soporte premium es simplemente inimaginable en la actualidad. La polarización política en torno al tema de la regulación gubernamental y el uso cada vez más agresivo del obstruccionismo en el Senado, que creo que es una función del estatus de minoría, no de la etiqueta del partido, hacen inconcebible que el tipo de regulación necesaria para crear un mercado para un seguro de salud realmente competitivo podría obtener su aprobación ahora o, si se aprueba, podría mantenerse. Sin tal regulación, en mi opinión, el mercado de seguros de salud bajo un plan de cupones probablemente sería tan deplorablemente ineficiente como lo es hoy el mercado de seguros de salud no grupales. Pero las consecuencias serían mucho más graves, no solo una administración derrochadora y distorsiones de precios inducidas por la selección adversa, sino mucho peores, dado que las necesidades de la población de Medicare son tan grandes e insistentes.

Falla del ajuste de riesgo. Un elemento necesario para una competencia exitosa bajo un bono es un ajuste de riesgo efectivo. Es bien sabido que los gastos de salud están muy concentrados y son mucho más altos, en promedio, para los afiliados a Medicare que para la población en general. Las aseguradoras que 'se atascan' con muchas personas muy enfermas pueden perder mucho dinero o incluso arruinarse. Los accionistas no contratan administradores para perder dinero o quebrar. En consecuencia, los administradores de seguros tienen el deber para con las personas que los contrataron de tratar de inscribir a personas más saludables que la media. Quizás lo que es más importante, necesitan retener a los afiliados más saludables que el promedio. Debido a estos incentivos, todos los analistas de salud competentes han reconocido desde hace mucho tiempo que, si las primas son uniformes o varían por debajo del costo esperado, la clave para un mercado de seguros de salud exitoso es el ajuste del riesgo. El ajuste de riesgo consiste en transferencias financieras entre aseguradoras para compensar las variaciones en los costos de salud esperados relacionados con las características de los afiliados. Las aseguradoras que inscriben a personas con un uso de atención médica esperado comparativamente bajo pagarían dinero a las aseguradoras que inscriben a personas con un uso esperado alto.



En la década de 1990, el ajuste del riesgo fue inadecuado. Entonces no era 'suficientemente bueno para desalentar la competencia basada en la selección de riesgos'. Pero estaba mejorando. Supuse, quizás demasiado fácilmente, que pronto sería 'suficientemente bueno'. Bueno, hasta la fecha no lo ha sido. Investigaciones recientes han demostrado que el algoritmo de ajuste de riesgo de Medicare en realidad aumentó los costos del programa hasta en $ 30 mil millones u 8 por ciento en 2006. [9] El problema es que la selección de riesgos aumentó en líneas que no se incluyeron o no pudieron incluirse en la fórmula de ajuste de riesgos. Los planes tienen disponibles muchas formas de atraer clientes que se espera tengan bajos costos (el plan de salud X ofrece un fin de semana de golf gratis). También pueden utilizar la calidad y disponibilidad de los servicios para disuadir a los afiliados de alto costo de quedarse (lo sentimos, pero nuestro oncólogo está completamente reservado para las próximas seis semanas; no, él es el único en el personal). También pueden tomar medidas para alentar a los afiliados de bajo costo a que se queden (todos los afiliados actuales que permanezcan en nuestro plan recibirán una membresía gratuita en un club de gimnasia). El desafío de vencer estos comportamientos nunca es fácil. Pero en una atmósfera hostil a una regulación agresiva, es imposible, particularmente cuando hay tanto en juego como con la población de Medicare, cuyos costosos pacientes son realmente muy costosos.

Existe la competencia de Medicare: los resultados son decepcionantes. Creer que la competencia no existe en el programa Medicare y que uno debe cambiar a todos los afiliados a cupones para crear dicha competencia es simplemente falso. Existe Medicare Advantage. Inscribe a una cuarta parte de todos los beneficiarios de Medicare. Está bien establecido. Para 2010, el afiliado promedio de Medicare podría elegir entre un promedio de 24 planes, además del Medicare tradicional: 10 organizaciones de mantenimiento de la salud, 4 organizaciones de proveedores preferidos locales y 5 regionales, 4 privados de pago por servicio.
planes y 1 plan de costos. [10]

Las inscripciones en los planes Medicare Advantage han fluctuado con la generosidad de los pagos. En algunos años, a los planes MA se les ha pagado más por inscrito que los costos promedio en el Medicare tradicional, un 14 por ciento más en 2009. En esos momentos, las inscripciones en MA han aumentado porque los planes MA podrían ofrecer extras que los beneficiarios de Medicare valoran. Cuando se redujeron los pagos, las inscripciones disminuyeron.



estoy en la tarde

Las inscripciones fluctuantes no dicen nada sobre si la competencia de Medicare Advantage ha reducido el costo de la atención. Para responder a esa pregunta, on necesita controlar tanto los pagos adicionales que los planes MA a veces han recibido como los servicios adicionales más allá del paquete de beneficios estándar de Medicare que pueden brindar. Una vez que uno se ha ajustado a estos factores, así como a las características del afiliado, ¿los planes Medicare Advantage han podido ofrecer el paquete de beneficios estándar a un costo menor que el Medicare tradicional?

Hasta hace poco, no se disponía de datos para responder a esa pregunta. Gracias a una demanda de la Ley de Libertad de Información, los datos relevantes ahora están disponibles y los resultados están disponibles. En promedio, los planes con ventajas de Medicare cuestan un 3 por ciento más en áreas urbanas y un 6 por ciento más en áreas rurales que el Medicare tradicional. [11] Sin embargo, eso está lejos del final de la historia. Los costos relativos varían enormemente. Los planes MA son menos costosos que el Medicare tradicional en los condados donde vive aproximadamente el 30 por ciento de los beneficiarios de Medicare. Los planes FFS son menos costosos que los planes MA en los condados donde vive aproximadamente el 70 por ciento de los beneficiarios de Medicare. Uno podría suponer que donde los planes MA son comparativamente baratos, una mayor proporción de afiliados a Medicare los elegiría que en áreas donde los planes FFS son comparativamente baratos. Para mi sorpresa, no parece existir tal patrón. La falta de un patrón de este tipo reduce las esperanzas de que los 'consumidores conscientes de los costos' sean la fuerza impulsora para contener el gasto en atención médica.

Aquellos que esperan que proporcionar cupones a los beneficiarios de Medicare ayude a controlar los costos a menudo señalan el hecho de que los costos del beneficio de medicamentos de Medicare han estado muy por debajo de los estimados previos a la promulgación. Desafortunadamente, esta afirmación no resiste el escrutinio. Eventos que son en gran parte o totalmente independientes de la promulgación del programa de medicamentos de Medicare han causado total los gastos en medicamentos no alcanzan las estimaciones realizadas en 2003, cuando el Congreso estaba debatiendo el programa. Uno de esos eventos, la caída en la introducción de nuevos medicamentos 'destructores de bloques', no es motivo de celebración. Los nuevos medicamentos han traído beneficios incluso mayores que sus costos.

La otra tendencia, el creciente uso de genéricos, ha sido una buena noticia. El programa de medicamentos de Medicare puede haber acelerado el cambio a los genéricos y, por lo tanto, merece algo de crédito por la tendencia. Pero el simple hecho es que los costos de la Parte D de Medicare han sido más bajos de lo estimado en un poco menos que el costo de los medicamentos que no son de Medicare han estado por debajo de las estimaciones realizadas al mismo tiempo. [12]

el cielo (tropopausa inferior) aparece de color azul debido a

En cualquier caso, los costos de los medicamentos no son el único criterio para evaluar la Parte D de Medicare. De igual importancia es si los afiliados a la Parte D de Medicare eligen los planes que mejor satisfacen sus necesidades. Investigaciones recientes sugieren que no es así. Al sobreponderar los costos de las primas en relación con la protección contra el riesgo, los afiliados eligen planes que no les brindan una protección óptima. [13] Podrían mejorar su propio bienestar eligiendo planes que cuestan un poco más por adelantado, pero brindan más protección contra las grandes necesidades de drogas.

Erosión de beneficios. Hace muchos años, cuando Bob Reischauer y yo planteamos la idea del soporte premium, los amigos que apoyaban el Medicare tradicional advirtieron que los vales, con o sin nuestras protecciones propuestas, eran una mala idea. Los vales, advirtieron, están sujetos a erosión de una manera que no lo está un plan de beneficios definidos. Es políticamente más difícil, argumentaron, eliminar un beneficio médico específico, por ejemplo, limitando el acceso a instalaciones de enfermería especializada o limitando el número de visitas médicas permitidas cada año, que recortar un vale. Lo que es más difícil es, por supuesto, una cuestión de juicio político. Pero las muchas posiciones tomadas por el presidente del Comité de Presupuesto de la Cámara me hacen pensar. El Sr. Ryan ha apoyado planes que vincularían el valor de los vales, de diversas formas, al crecimiento del producto interno bruto más 1 por ciento (en propuestas presentadas conjuntamente por el Sr. Ryan y el Senador Ron Wyden y mi colega Alice Rivlin), para el crecimiento del producto interno bruto más & frac12; punto porcentual (la propuesta del Comité de Presupuesto de este año) o el índice de precios al consumidor (la propuesta de presupuesto del año pasado). Las implicaciones de estas propuestas durante un período de muchos años son muy diferentes debido a la inexorable fuerza del interés compuesto. Incluso si uno estuviera dispuesto a ignorar los muchos otros elementos que podrían (o deberían) formar parte de un plan de apoyo premium serio, el principio involucrado en planes con fórmulas de ajuste tan divergentes es tan elástico que, de hecho, no existe un principio básico en todo.

NOSOTROS

El programa Medicare ha logrado su objetivo fundamental de brindar atención estándar a las poblaciones vulnerables. Ha innovado en el diseño de nuevos sistemas de pago. Promete ser una especie de martillo para forjar reformas en el sistema de pago y prestación de servicios de salud. Y ha brindado atención a costos un poco más bajos que los planes privados de la competencia. Aún así, los ajustes en el programa de Medicare pueden mejorar su funcionamiento. Dado el propósito de esta audiencia, este no es el lugar para examinar esos cambios con gran detalle. Pero enumeraré algunos.

  1. 1. La Ley de Modernización de Medicare cambió el pago de medicamentos para personas con doble elegibilidad de Medicaid a Medicare. La esperanza era que los administradores privados de beneficios farmacéuticos negociaran lo suficientemente bien como para mantener bajos los costos. No lo han hecho. En cambio, el resultado ha sido un fuerte aumento en el costo de proporcionar medicamentos a personas con doble elegibilidad. Varias comisiones y el presidente han propuesto cambios que recuperarían todos o la mayoría de esos ahorros. Los ahorros superarían los $ 100 mil millones en diez años.
  2. 2. El anuncio de estas audiencias señaló correctamente que Medicare conserva una estructura común en los seguros privados de la década de 1960. La combinación de las partes A y B tendría ciertas ventajas. Dicho esto, simplemente imponer un deducible único y una fórmula de costo compartido único para ambas partes aumentaría los costos para la mayoría de los afiliados, muchos de los cuales tienen ingresos muy bajos y no pueden pagar primas más altas. También violaría los principios del diseño de seguros basados ​​en el valor. Si bien el cambio es deseable, la forma que debe tomar el cambio sigue sin estar clara. Si bien es deseable un cambio en la estructura de la parte A / parte B, queda por diseñar su forma exacta.
  3. 3. Medicare gasta muy poco en administración. Con un presupuesto administrativo más grande, Medicare podría hacer un mejor trabajo para erradicar el fraude y ahorrar a los contribuyentes mucho más que el pequeño aumento en los costos presupuestarios de ejecución. De manera similar, cuando Medicare aprueba un nuevo procedimiento o tratamiento para situaciones específicas, ahora tiene muy pocos recursos administrativos para asegurarse de que se utilicen las pautas. El resultado es el uso excesivo de nuevos tratamientos en situaciones en las que no se concede la aprobación y donde faltan pruebas de eficacia. Las restricciones actuales sobre el presupuesto administrativo de los CMS son economías de centavo que engañan tanto a los contribuyentes como a los afiliados a Medicare. [14]

Conclusión

El sistema de salud de Estados Unidos necesita urgentemente una reforma. Nuestro sistema de pago premia la cantidad en lugar de la calidad. Desperdiciamos enormes sumas en administración y al mismo tiempo descuidamos los desembolsos administrativos que podrían reducir el gasto y aumentar la calidad. Medicare es parte de ese sistema y, por lo tanto, está infectado por muchos de esos problemas. Pero los problemas del sistema de atención médica de EE. UU. No se limitan ni son desproporcionados en Medicare. La atención debe centrarse en la reforma sistémica. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio nos ha puesto en marcha en ese esfuerzo. Esa ley no es perfecta. En el transcurso de su implementación aprenderemos mucho y encontraremos efectos imprevistos que harán que cambiemos la ley. Pero la implementación exitosa de los intercambios de seguros de salud es una condición previa necesaria para considerar seriamente un sistema de cupones. Sería temerario e irresponsable seguir adelante con un plan de cupones de cualquier tipo, antes de que establezcamos intercambios de seguro médico, un elemento esencial para que dicho plan tenga éxito.


  1. The Henry J. Kaiser Family Foundation, Kaiser Health Tracking Poll, febrero de 2012
  2. La redacción exacta de la pregunta es: ¿Cuál de estas dos descripciones se acerca más a su visión de cómo debería verse Medicare en el futuro? Medicare debe continuar como está hoy, con el gobierno garantizando un seguro médico para las personas mayores y asegurándose de que todos obtengan el mismo conjunto definido de beneficios, O, Medicare debe cambiarse a un sistema en el que el gobierno garantice a cada persona mayor una cantidad fija de dinero. para poner en el seguro de salud. Las personas mayores comprarían esa cobertura de Medicare tradicional o de una lista de planes de salud privados.
  3. Jennifer Epstein, Poll: Taxing the rich favorered over Medicare recortes, Politico, 20 de abril de 2011.
  4. http://rs9.loc.gov/medicare/talking.htm
  5. John D. Shatto y M. Kent Clemens, Gastos proyectados de Medicare en un escenario ilustrativo con actualizaciones de pagos alternativos para proveedores de Medicare 5 de agosto de 2010, Centro de Servicios de Medicare y Medicaid, Oficina del Actuario, p. 13
  6. Henry J. Aaron y Robert D. Reischauer, El debate sobre la reforma de Medicare: cuál es el próximo paso, Asuntos de salud, invierno, 1995, págs. 8-30.
  7. Antes de la promulgación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, el Informe de Fideicomisarios proyectó un crecimiento del gasto de Medicare desde 2010 hasta 2035 de 3.9 puntos porcentuales del PIB. El Informe de fideicomisarios de 2012 (p. 207) muestra que el gasto de Medicare equivaldrá al 3,72 por ciento del PIB en 2012, al 5,73 por ciento del PIB en 2035 y al 5,97 por ciento del PIB en 2040. Las cifras correspondientes del Informe de fideicomisarios de 2009 fueron del 3,6 por ciento en 2012, 7,23 por ciento en 2035 y 7,86 por ciento en 2040.
  8. En numerosos ensayos escritos para la revista Health Affairs, el profesor de derecho Timothy Jost ha explorado una amplia gama de problemas importantes, difíciles y solucionables relacionados con los intercambios de seguros médicos y otras cuestiones que deben abordarse.
  9. Jason Brown, ¿Cómo responde la selección de riesgos al ajuste de riesgos? Evidence From the Medicare Advantage Program, NBER Working Paper No. 16977, abril de 2011, http://www.nber.org/papers/w16977
  10. Marsha Gold, et al., Medicare Advantage 2011 data spotlight, Washington, DC: Kaiser Family Foundation, octubre de 2010. (Publicación núm. 8117) http://www.kff.org/medicare/upload/8117.pdf
  11. Brian Biles, Giselle Casillas, Grace Arnold y Stuart Gutterman, Costos de planes privados de Medicare y costos de pago por servicio de Medicare: ¿Los planes privados cuestan menos que los costos por servicios de Medicare ?: nuevos hallazgos de nuevos datos, 26 de septiembre de 2011; Brian Biles y Giselle Casillas, Costos del plan Medicare Advantage y Costos de Medicare FFS: Beneficiario ponderado, datos de julio de 2009, 10 de abril de 2012. Proporcionado por bbiles@gwu.edu .
  12. Edwin E. Park, Los costos de medicamentos de Medicare más bajos de lo esperado reflejan una disminución en el gasto general en medicamentos y una inscripción más baja, no planes privados, Washington, DC: Centro de Prioridades de Presupuesto y Políticas, 6 de mayo de 2011 http://www.cbpp.org/files/5-6-11health.pdf .
  13. J. Abaluck y J, Gruber, inconsistencias de elección entre los ancianos: evidencia de la elección del plan en el programa Medicare Parte D, American Economic Review, 2011; 101, págs. 1180-210.
  14. Robert A. Berenson y John Holohan, Preserving Medicare: un enfoque práctico para controlar el gasto: análisis oportuno de los problemas inmediatos de las políticas de salud. Washington, DC: Urban Institute, septiembre de 2011 http://www.urban.org/uploadedpdf/412405-Preserving-Medicare-A-Practical-Approach-to-Controlling-Spending.pdf.