Avanzando la reforma: Pagos de los médicos de Medicare

El presidente Baucus, el miembro destacado de Hatch y los miembros del comité, gracias por esta oportunidad de destacar formas de promover las reformas de pago a los médicos en Medicare. El programa Medicare mantiene un fuerte compromiso de brindar atención a aproximadamente 50 millones de beneficiarios en todo el país; un socio clave en la provisión de esta atención son los 900,000 proveedores de atención médica que atienden a los beneficiarios en consultorios médicos, hospitales, centros de enfermería especializada y otros entornos. [1] Cada día, los proveedores trabajan arduamente para brindar la mejor atención a sus pacientes, pero nuestro sistema de pago actual se queda corto una y otra vez, con mecanismos de financiamiento que perpetúan la atención fragmentada y el volumen por encima de la coordinación y el valor. Afortunadamente, existen mejores formas de pagar a los médicos que pueden permitirles mejorar la atención, mejorar la experiencia del paciente y potencialmente lograr mayores ahorros para el sistema de Medicare en general. Es un honor para mí presentar algunas soluciones de mi trabajo en el Engelberg Center for Health Care Reform en Brookings Institution y nuestra Iniciativa Merkin sobre Liderazgo Clínico, como Comisionado de la Comisión Nacional de Reforma del Pago de Médicos y quizás lo más importante, como interno en ejercicio. médico de medicina. [2]





Políticas de pago vigentes en Medicare



Actualmente, Medicare paga a los médicos principalmente mediante un programa de pago por servicio (FFS) que se informa por unidades de valor relativo (RVU). Las unidades de valor relativo se determinan a partir de la Escala de valor relativo basado en recursos (RBRVS) que define el valor de un servicio a través de un cálculo del trabajo médico, los gastos de práctica y la responsabilidad de la práctica. [3] Se asigna una unidad de valor relativo a cada servicio médico que realizan los médicos durante una visita clínica. [4] Luego, la RVU se ajusta por región geográfica (por lo que un procedimiento realizado en Miami, Florida vale más que un procedimiento realizado en Salem, Oregon). Luego, este valor se multiplica por un factor de conversión fijo. , que cambia anualmente, para determinar el monto del pago al médico. A medida que la cantidad de códigos de servicio facturables ha crecido con el tiempo, se promulgó un extenso proceso regulatorio para desarrollar pesos de RVU y actualizarlos año tras año.



Con el tiempo, el sistema de actualización de RVU ha ido adquiriendo una importancia creciente, evidenciada por los pesos de RVU, en los procedimientos, escaneos y otros servicios técnicos que solucionan determinadas dolencias o problemas. El énfasis en tecnologías e intervenciones ha resultado en una marcada disparidad entre el reembolso por especialidades que enfatizan procedimientos como cardiología y gastroenterología y aquellos que no lo hacen como atención primaria, endocrinología o enfermedades infecciosas, exacerbando así las carencias y la cultura jerárquica dentro de la medicina.



La Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 exacerbó el problema con la introducción de la tasa de crecimiento sostenible o SGR. El SGR tenía la intención de mantener el crecimiento en el gasto por beneficiario relacionado con los médicos de Medicare en línea con el crecimiento del producto interno bruto (PIB) de la nación. En los primeros años de la SGR, esto funcionó bien, ya que el crecimiento del gasto fue menor que el objetivo del PIB calculado y las tasas de pago por servicios médicos aumentaron. Pero a partir de la recesión de 2002, el crecimiento del gasto por beneficiario comenzó a superar el crecimiento del PIB. En 2002, las tasas de pago se redujeron en consecuencia, en un 4,8 por ciento.



Desde entonces, todos los años, las reducciones de la tasa de pago de SGR programadas no han surtido efecto completo. En cambio, debido a las preocupaciones sobre el acceso a la atención y la suficiencia de los pagos, el Congreso ha interrumpido las reducciones totales de los pagos a corto plazo. Por lo general, esto ha implicado compensar al menos algunos de los costos presupuestarios con reducciones de pago que afectan a otros proveedores de Medicare. Como Figura 1 ilustra, las actualizaciones reales, así como la actualización de la fórmula SGR, aún crecen a tasas muy por debajo de los costos de insumos (MEI) y las tasas de pago para otros proveedores, lo que agrava las fallas sistémicas. En resumen, nuestro sistema está roto.




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Reformas de pago en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio



La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio incluyó más de 100 cambios de política en los pagos de los proveedores de Medicare, muchos de los cuales se están incorporando actualmente al sistema de prestación actual y afectan directamente a los médicos. [5] Estas reformas incluyen Organizaciones de Atención Médica Responsable (ACO) de Medicare, modificadores de pagos basados ​​en el valor, la iniciativa Pagos combinados para la mejora de la atención, así como una serie de esfuerzos más amplios para la innovación a nivel estatal, esfuerzos de múltiples países para promover la atención primaria y la alineación de los pagos de Medicare-Medicaid. beneficiarios (elegibles dobles). Estas reformas son increíblemente efectivas para alentar a los proveedores a brindar atención coordinada de alta calidad a un costo menor y permiten que Medicare pague por el valor. Como señaló recientemente Jonathan Blum, administrador adjunto interino y director del Centro de Medicare en su testimonio ante este comité, el programa Medicare se ha transformado de un pagador pasivo de servicios a un comprador activo de atención asequible y de alta calidad. [6] Si bien estas reformas ofrecerán una gran cantidad de información sobre cómo podemos mejorar el pago de los médicos de Medicare a través de las autoridades otorgadas en la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible, todavía se basan en gran medida en un sistema de pago de tarifa por servicio. Debemos reconocer las limitaciones en la implementación de reformas de pago frente a un sistema dominante de pago por servicio. Un primer piloto de Medicare a gran escala implementado en oncología en 2006 sirve como un buen ejemplo: junto con las reducciones en los pagos de medicamentos de la Parte B, los oncólogos recibieron un pago adicional para informar si la atención de quimioterapia brindada por ellos se adhirió a ciertas pautas basadas en evidencia . Esto promovió las comparaciones con las guías publicadas y también apoyó el desarrollo de evidencia sobre cómo las guías publicadas ampliamente se estaban siguiendo en la práctica. [7] Sin embargo, este piloto no realizó ningún cambio en la estructura subyacente de los pagos de tarifa por servicio y no vinculó explícitamente los pagos a las mejoras medidas en el desempeño, lo que resultó en una viabilidad y adopción limitadas. Para alejarnos de nuestro sistema actual y construir sobre la promesa de esfuerzos continuos, debemos eliminar el SGR como un impedimento constante para un verdadero cambio sistémico.



Recomendaciones de la Comisión Nacional de Reforma del Pago de Médicos

En un esfuerzo por explorar nuevas formas de pagar por la atención que pueden producir mejores resultados tanto para los pagadores como para los pacientes, la Sociedad de Medicina Interna General convocó a la Comisión Nacional para la Reforma del Pago de los Médicos en 2012. Nuestra comisión, compuesta por una amplia gama de líderes y experiencia que abarca los sectores público y privado, adoptó doce recomendaciones específicas para reformar el pago de los médicos:



  1. El ajuste SGR debe eliminarse
  2. La transición a un enfoque basado en la calidad y el valor debe comenzar con la prueba de nuevos modelos de atención durante un período de 5 años e incorporarlos en un número cada vez mayor de prácticas, con el objetivo de una amplia adopción para fines de la década.
  3. Los ahorros de costos deben provenir del programa Medicare en su conjunto. Medicare debería, en la medida de lo posible, evitar recortar los pagos de los médicos para compensar el costo de la derogación de la SGR, pero también debería buscar ahorros en las reducciones en la utilización inapropiada de los servicios de Medicare.
  4. El Comité de Actualización de la Escala de Valor Relativo (RUC) debe continuar realizando cambios para ser más representativo de la profesión médica en su conjunto y hacer que su toma de decisiones sea más transparente. CMS tiene la responsabilidad legal de garantizar que los valores relativos que adopta sean precisos y apropiados y, por lo tanto, debe desarrollar procesos alternativos abiertos, basados ​​en evidencia y expertos más allá de las recomendaciones del RUC para validar los datos y métodos que utiliza para establecer y actualizar valores relativos.
  5. Tanto para Medicare como para las aseguradoras privadas, las actualizaciones anuales deben aumentarse para los códigos de evaluación y gestión, que actualmente están infravalorados, y las actualizaciones para los códigos de diagnóstico de procedimientos, que generalmente están sobrevalorados y, por lo tanto, crean incentivos para el uso excesivo, deben congelarse por un período de tres años. . Durante este período de tiempo, se deben continuar los esfuerzos para mejorar la precisión de los valores relativos, lo que puede resultar en algunos aumentos, así como algunas disminuciones en los pagos por servicios específicos.
  6. Los contratos de pago por servicio siempre deben incluir un componente de reembolso por desempeño basado en la calidad o en los resultados.
  7. Debería eliminarse el pago más alto por servicios basados ​​en instalaciones que se pueden realizar en un entorno de menor costo. Además, el mecanismo de pago para los médicos debe ser transparente y reembolsar a los médicos aproximadamente por igual por servicios equivalentes.
  8. En las prácticas que tienen menos de cinco proveedores, los cambios en el reembolso de la tarifa por servicio deben fomentar los métodos para que las prácticas formen relaciones virtuales y, por lo tanto, compartan recursos para lograr una atención de mayor calidad.
  9. Con el tiempo, los pagadores deberían eliminar en gran medida el pago de honorarios por servicio independiente a los médicos debido a sus ineficiencias inherentes y los incentivos financieros problemáticos.

10. Debido a que la tarifa por servicio seguirá siendo un modo importante de pago en el futuro incluso cuando la nación cambie a modelos de pago fijo, los modelos futuros de pago médico deben incluir elementos apropiados de cada uno. Por lo tanto, será necesario continuar recalibrando los pagos de tarifa por servicio, incluso mientras la nación se aleja de ese método de pago a los médicos.



11. A medida que la nación pasa de un sistema de pago por servicio a uno que paga a los médicos a través de pagos fijos, las reformas de los pagos iniciales deben enfocarse en áreas donde existe un potencial significativo de ahorro de costos y mayor calidad.

12. Deben adoptarse medidas para salvaguardar el acceso a una atención de alta calidad, evaluar la idoneidad de los indicadores de ajuste de riesgo y promover un fuerte compromiso de los médicos con los pacientes.



Más allá de la SGR



Eliminar el SGR es una recomendación principal de muchos informes de expertos, incluido el Informe de nuestra Comisión, MEDPAC, The Brookings Institution, Simpson-Bowles y el Bipartisan Policy Center, pero la pregunta sigue siendo, ¿derogar y reemplazar con qué? [8] [9] , [10] Como se indicó anteriormente, nosotros (y otros grupos clínicos y sociedades) recomendamos una transición de cinco años a modelos de pago más nuevos que se alejen de FFS como pagador dominante. Pero el diablo está en los detalles, y las propuestas para avanzar hacia nuevos modelos durante un período de tiempo dejan a los legisladores y a los médicos preguntándose cómo serán sus prácticas el próximo mes, el próximo año y más allá. Al pasar del principio a la práctica, también es importante reconocer que, si bien no habrá un modelo de pago único que se aplique a todos los médicos, los modelos de pago deben ser relevantes tanto para los médicos de atención primaria como para los especialistas. Además, dada la creciente complejidad de la atención a los beneficiarios de Medicare, los modelos de pago deberían fomentar la colaboración entre especialistas y médicos de atención primaria en lugar de centrarse en un modelo que sea adecuado para una sola especialidad clínica.

Pasos a corto plazo para impulsar las reformas de pago

Para facilitar la transición de los proveedores a alternativas a los pagos de tarifa por servicio, CMS debe armonizar los ajustes de pago actuales y las iniciativas de mejora de la calidad y aplicar esos fondos hacia un pago de coordinación de la atención que podría brindar a los médicos más apoyo para vías de reforma más amplias a largo plazo. Medicare ha implementado sistemas de informes de calidad y ajustes de pago para médicos, hospitales y otros proveedores. Pero estos pagos generalmente se administran como un porcentaje fijo o como un ajustador de todos los pagos de FFS. Por el contrario, cambiar algunos pagos de FFS existentes a un pago de coordinación de la atención brindaría a los proveedores más apoyo para avanzar hacia pagos episódicos basados ​​en condiciones o pagos globales que permitan la gestión de una población de pagos que de otro modo serían imposibles en el entorno de pago actual. .

Tabla uno destaca los esfuerzos actuales dentro de Medicare para aumentar el valor de la atención; cada iniciativa es importante pero aisladamente da como resultado ganancias financieras marginales y, en ocasiones, cada una de estas iniciativas tiene un alcance limitado. Por ejemplo, las medidas de calidad del Physician Quality Reporting System (PQRS) tienen opciones flexibles de presentación anual, con calificación a través de registros, historias clínicas electrónicas, etc. Sin embargo, el programa ha sufrido críticas de que las medidas no son tan relevantes para los especialistas. Y en el mejor de los casos, los proveedores obtendrán aproximadamente un promedio de $ 1059 por participación por año, lo que algunos podrían decir que no vale la pena el esfuerzo, incluso en una fase de penalización del programa. Con la aprobación de la Ley de Alivio del Contribuyente Estadounidense de 2013, en 2014 se implementará un mecanismo para esfuerzos específicos de especialidad para satisfacer los requisitos de informes de CMS para PQRS, lo que alentará una mayor participación de especialistas en los esfuerzos de mejora de la calidad y ayudará a alinear la calidad desarrollada por los médicos. medidas con el mandato de CMS para examinar la calidad de la atención al paciente. La aplicación de estas medidas para ayudar a los médicos a comprender cómo los registros no solo pueden beneficiar a sus pacientes, sino también conducir a una mejor previsibilidad en un panorama de pagos cambiante facilitará la entrada en vías de reforma.

Las medidas de uso significativo también son bastante detalladas con métricas de proceso importantes, pero es probable que los médicos también cumplan con la medida y pueden tener dificultades para ir más allá, a menos que haya vínculos con la reforma de pagos. Esto refleja el sentimiento que muchos proveedores expresan de que se les pide constantemente que midan y rindan, todo mientras intentan ver a la misma cantidad de pacientes en un día de trabajo con poca o ninguna recompensa por hacer menos o cambiar los flujos de trabajo para reducir utilización inadecuada de recursos. Por ejemplo, las medidas de uso significativo de la Etapa 2 propuestas incluyen 17 medidas básicas y seis objetivos de menú adicionales entre los que un médico elegiría al menos tres. Esto suma un total de 20 acciones distintas que a menudo involucran a todo el personal de la oficina. En lugar de agregar a estas medidas, la CMS debería considerar cómo los componentes de las medidas existentes podrían aplicarse a una actualización de pago en general o un pago de coordinación de atención para el cuidado de un paciente con una enfermedad crónica.


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En el caso de un pago por coordinación de la atención, los proveedores que opten por ingresar en una vía de coordinación de la atención durante el primer año pueden recibir una suma global de pago. Este pago sería aproximadamente equivalente a los posibles pagos de bonificación para todos los programas en la tabla uno. A cambio, tendrían que demostrar que están mejorando la práctica clínica e implementando medidas clínicas basadas en resultados que sean pertinentes para su práctica. En este ejemplo, un cardiólogo recibiría un pago de coordinación de atención a nivel de población derivado de pagos de bonificación y algunos pagos de FFS que haga lo siguiente:

las 8 fases lunares
  • Participa en una vía de coordinación de la atención para enfermedades cardíacas crónicas (fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva, etc.)
  • Se suscribe a un registro cardíaco específico (cumpliendo así los requisitos de PQRS)
  • Implementa herramientas de participación del paciente para la coordinación de la atención electrónica, recordatorios de medicamentos, monitoreo de laboratorio terapéutico para la anticoagulación (cumplimiento de los requisitos para un uso significativo, programa de modificadores basado en valores, prescripción electrónica)
  • Implementa una transformación significativa de la práctica (potencialmente un nuevo componente que permite que un médico en una práctica pequeña, mediana o grande individualice su enfoque de la innovación)

El cardiólogo satisfaría los requisitos del programa y recibiría los pagos de bonificación máximos.

La implementación de este tipo de enfoque implica potencialmente apoyar a CMS y entidades adicionales para proporcionar datos sobre medidas de desempeño y mejora de la calidad a intervalos más regulares junto con asistencia técnica para comprender cómo traducir los datos entrantes en la transformación de la práctica. Este proceso puede comenzar el año siguiente a la derogación de una SGR y puede apoyarse con la asistencia de sociedades clínicas existentes y organizaciones de mejora de la calidad. De esta manera, la asunción de riesgo clínico y de desempeño se vuelve más común para los médicos. En pocas palabras, los médicos entienden que deben ser responsables del pago de manera estándar, pero quieren sentir que pueden aportar cierto grado de personalización a su práctica para satisfacer las necesidades de sus poblaciones.

Finalmente, aliento a CMS a que continúe implementando cambios importantes a través de la Lista de tarifas del médico, incluidos los cambios recientes para la coordinación de la atención. [11] Estos cambios son un reconocimiento importante de que, si bien migramos de un sistema de pago dominado por el pago por servicio, también debemos mejorar el sistema existente para alinearlo con los resultados esperados de los cambios de política. Las recientes convocatorias para evaluar la distribución de los códigos de evaluación y gestión y determinar la precisión y la valoración adecuada también son un paso importante a corto plazo.

Movimiento de reformas de pago sostenibles a corto plazo a largo plazo

A medida que los médicos de todos los tipos de especialidades se dan cuenta de que existe una vía viable para cuidar a los pacientes y trabajar en silos. El apetito por una opción más atractiva se evidencia en la abrumadora respuesta a las solicitudes para las subvenciones CMMI Challenge Grants, la iniciativa BPCI, el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare y otros esfuerzos. Claramente, los médicos quieren una alternativa.

A través de mi trabajo en el Centro Engelberg para la Reforma de la Atención Médica de Brookings Institution y la Iniciativa Richard Merkin sobre Liderazgo Clínico, nos hemos reunido con médicos de atención primaria y especialidades, así como con otras partes interesadas en la atención médica. Con la retroalimentación iterativa de los médicos en la práctica, hemos propuesto un modelo de pago a más largo plazo que toma en cuenta los elementos críticos actualmente no compensados ​​de la atención al paciente, la necesidad de una mayor flexibilidad en la forma en que los médicos pueden usar su tiempo y recursos de tratamiento de la mejor manera. el interés de las circunstancias individuales de sus pacientes y la necesidad de implementar reformas en la atención de una manera que reconozca las intensas y crecientes presiones de costos en nuestro sistema de atención médica.

Nuestro modelo, descrito en Figura 2, se basaría en los anticipos de pago a corto plazo anteriores con la incorporación de un pago por la coordinación de la atención que se deriva de los programas en Tabla uno e identificar oportunidades adicionales para mejorar la atención y reducir los costos que no se reembolsan adecuadamente en los sistemas tradicionales de pago de tarifa por servicio. Por ejemplo, un procedimiento común en la práctica cardíaca ambulatoria es el ecocardiograma (eco), o ecografía del corazón. Este procedimiento a veces se realiza en lugar de asesoramiento preventivo o monitoreo atento de un paciente en coordinación con un médico de atención primaria, en gran parte porque una práctica de cardiología ambulatoria en un hospital recibe hasta $ 450 por un eco en comparación con $ 53 por una visita sin el procedimiento. Imagínese pagar tanto al cardiólogo como al médico de atención primaria un pago fijo de $ 400 que permite una comunicación a más largo plazo y un control conservador a cambio de informar sobre los resultados clínicos a nivel de población. Los médicos asumen el riesgo financiero involucrado en la atención clínica de su paciente utilizando las inversiones realizadas anteriormente por vías, registros y soluciones de coordinación de atención impulsadas clínicamente.


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La columna A representa el gasto total en atención médica y refleja el estado actual de los pagos médicos: dependencia exclusiva del modelo FFS para los pagos médicos, con desperdicio e ineficiencia en forma de atención redundante e innecesaria, fallas en la coordinación, escalada de complicaciones prevenibles, etc. Esto deja alto el costo total de la atención médica.

La columna B ilustra el gasto total en nuestro modelo de pago alternativo. Primero, un conjunto de servicios reembolsados ​​actualmente por un episodio particular de atención o parte de la gestión de la atención crónica se agrupan en un solo pago a los médicos como un pago de gestión de casos . Por ejemplo, en oncología clínica, un pago por manejo de casos incluiría atención telefónica fuera del horario de atención para el cáncer de mama o un consejero de cuidados paliativos para pacientes con cáncer de pulmón. Esto permite a los médicos centrarse menos en el volumen y más en una coordinación más estrecha entre los proveedores y los entornos para los pacientes. Además, continuamos con el mencionado pago de coordinación de atención pagado a los médicos, que se basa en conceptos como PQRS / MU y en realidad aumenta el nivel actual de pago médico en relación con la línea base de tarifa por servicio en la Columna A. Los pagos de coordinación de la atención permiten que los médicos inviertan en prácticas e infraestructura clínicas a través de transformaciones de prácticas que maximizan su capacidad para tratar a los pacientes de formas clínicamente apropiadas sin reducir sus ingresos debido a las reducciones en los procedimientos facturables que de otro modo se producirían. Las inversiones en la práctica clínica pueden incluir inversiones en infraestructura / HIT o, en el caso de una práctica pequeña, una inversión en un trabajador social clínico compartido con otras prácticas pequeñas con poblaciones de pacientes similares.

La mejora continua de la calidad resultante de la adherencia a los procesos impulsados ​​por los médicos y las medidas de resultados y la mayor flexibilidad en los ingresos empujarán a los médicos a reducir y, en última instancia, eliminar el desperdicio y las ineficiencias que plagan el sistema actual. Los pagos generales de los médicos aumentan, compensados ​​por las reducciones en el gasto total de Medicare y los ahorros de todo el sistema. Los pagos por coordinación de la atención que mejoran los ingresos médicos totales vinculados a las medidas de calidad alentarían a los médicos a colaborar y centrarse en elementos de la atención al paciente que reducen los costos y las ineficiencias en todo el espectro. En oncología, por ejemplo, no especificamos qué métricas deben usarse en cuyo caso, pero comentamos que las métricas objetivo cambiarían con el tiempo y a medida que se maximiza la eficiencia en ciertas áreas de atención (es decir, tasas de visitas a urgencias), los pagos de bonificación no cesarían debido a falta de margen de mejora. Las medidas tendrían que seleccionarse con flexibilidad para adaptarse a las diversas circunstancias de los proveedores y los cambios a largo plazo mejoraron el desempeño en ciertas áreas.

Los médicos que suscriban acuerdos de atención responsable más amplios en los que hay un componente de ahorro compartido probablemente encontrarán que este modelo podría conducir a una mayor proporción de ahorros compartidos más allá del umbral del 2%; por lo tanto, nuestro modelo descrito no sería mutuamente excluyente de los acuerdos de ACO, pero podría mejorarlos dada la menor dependencia del reembolso de tarifa por servicio.

Herramientas que posibilitan el riesgo financiero, clínico y de rendimiento

Como mencioné anteriormente, los médicos necesitarán herramientas para comprender mejor el riesgo; estas no son lecciones que tuvimos en la escuela de medicina o en la capacitación clínica. Las métricas financieras (como las disponibles para las ACO), las métricas de desempeño en forma de fuentes de datos procesables y regulares, así como las iniciativas dirigidas por pares, deben considerarse componentes esenciales de un paquete de reforma de pagos.

Conclusión

Nuestra nación se encuentra en un período sostenido de limitaciones financieras y, si bien el costo de derogar la SGR se ha reducido a $ 138 mil millones, no será fácil encontrar las compensaciones y el mecanismo para pagar esa solución. Pero es fundamental que este Comité aproveche la oportunidad para disipar finalmente la noción de que permitimos un sistema que recompense la balcanización de nuestros pacientes a través de un mecanismo de pago que promueva el volumen sobre el valor. Felicito a los senadores Baucus y Hatch en su reciente convocatoria de propuestas y sugerencias específicas de la comunidad clínica y espero trabajar con el Comité para identificar un camino tangible a seguir. Gracias por esta oportunidad y espero sus preguntas y comentarios.



[1] Informe al Congreso: Política de pagos de Medicare. Comisión Asesora de Pagos de Medicare. http://www.medpac.gov/documents/Mar12_EntireReport.pdf

[2] Frist W, Schroeder S, et al. Informe de la Comisión Nacional de Reforma del Pago de los Médicos. La Comisión Nacional de Reforma del Pago de los Médicos. http://physicianpaymentcommission.org/wp-content/uploads/2013/03/physician_payment_report.pdf

[3] El RBRVS tiene tres componentes. El trabajo del médico representa el tiempo, la habilidad, el esfuerzo físico, el juicio mental y el estrés involucrados en la prestación de un servicio y es aproximadamente el 48 por ciento de la unidad de valor relativo. Los gastos de práctica se refieren a los costos directos incurridos por el médico e incluyen el costo de mantenimiento de una oficina, personal y suministros, y representan el 48 por ciento. El seguro de responsabilidad profesional tiene en cuenta el seguro de negligencia esencial para mantener una práctica y es el 4 por ciento del cálculo. Descripción general de RBRVS . Asociación Médica de Estados Unidos. http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/solutions-managing-your-practice/coding-billing-insurance/medicare/the-resource-based-relative-value-scale/overview-of-rbrvs.page

[4] Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) utilizan códigos de Terminología de Procedimientos Actual (CPT) para determinar los servicios que reembolsarán a los afiliados de Medicare y cada código CPT tiene una unidad de valor relativo asignada.

[5] Opciones de política para mantener Medicare para el futuro. Enero de 2013. Kaiser Family Foundation. http://kaiserfamilyfoundation.files.wordpress.com/2013/02/8402.pdf

[6] Declaración de Jonathan Blum sobre la reforma del sistema de prestación de servicios: Informe de progreso de CMS ante el Comité de Finanzas del Senado . 28 de febrero de 2013. Transcripción completa disponible en: http://www.finance.senate.gov/imo/media/doc/CMS%20Delivery%20System%20Reform%20Testimony%202.28.13%20(J.%20Blum).pdf

[7] Doherty J, Tanamor M, Feigert J, et al: Experiencia de los oncólogos en la notificación de la estadificación del cáncer y la adherencia a las pautas: lecciones de la demostración de oncología de Medicare de 2006. J Oncol Pract. 6 (2): 56–59. 2010.

[8] Antos J, Baicker K, McClellan M, et al. Doblando la curva: reforma de la atención médica centrada en la persona. Abril de 2013. Informe completo aquí: https://www.brookings.edu/research/reports/2013/04/person-centered-health-care-reform

[9] Bowles E, Simpson A, et al. Un camino bipartidista hacia adelante para asegurar el futuro de Estados Unidos . Proyecto Momento de la Verdad. Abril de 2013. Informe completo disponible aquí: http://www.momentoftruthproject.org/sites/default/files/Full%20Plan%20of%20Securing%20America’s%20Future.pdf

[10] Daschle T, Domenici P, Frist W, Rivlin A, et al. Una receta bipartidista para la atención centrada en el paciente y la contención de costos en todo el sistema . Centro de Políticas Bipartidistas. Abril de 2013. Informe completo disponible aquí: http://bipartisanpolicy.org/sites/default/files/BPC%20Cost%20Containment%20Report.PDF

[11] Bindman A, Blum J, Kronick R. Pago de atención de transición de Medicare: un paso hacia el hogar médico. N Engl J Med 2013; 368:692-694